儿童复发性尿路感染的高危人群特征及抗生素预防的耐药性挑战

《BMC Pediatrics》：Children with recurrent urinary tract infections: who are they and why do we need better prevention options?

儿童复发性尿路感染（rUTI）是导致肾瘢痕和慢性肾功能衰竭的重要风险因素，但当前抗生素预防（prophylaxis）的效果存在争议且易引发耐药性。Boulanger等研究人员针对CHU Sainte-Justine医院泌尿科门诊的107例rUTI患儿开展回顾性研究，发现87%患儿接受抗生素预防后，70%的突破性感染出现至少一种药物耐药，41%为多重耐药。该研究揭示了抗生素预防的局限性，强调开发非抗生素预防策略的紧迫性，对优化儿童rUTI临床管理具有重要意义。

　　

在儿科临床实践中，复发性尿路感染（rUTI）如同一个难以驱散的阴影，时刻威胁着患儿的肾脏健康。这些反复发作的感染不仅导致患儿痛苦不堪，更可能引发肾瘢痕、慢性肾功能衰竭、肾灌注减少和高血压等严重并发症。尤其令人担忧的是，当前标准护理中长期使用抗生素预防的策略，其效果备受争议，同时还加剧了全球日益严峻的抗菌药物耐药性（AMR）问题。

面对这一临床困境，由Virginie Boulanger和Caroline Quach领导的研究团队决定深入探究：哪些儿童最容易受到rUTI的困扰？当前的抗生素预防方案到底效果如何？耐药性问题有多严重？他们的研究成果发表在《BMC Pediatrics》期刊上，为我们揭示了这一问题的严峻性和紧迫性。

为了回答这些问题，研究人员在CHU Sainte-Justine医院开展了一项回顾性病历回顾研究，纳入了2015年1月至2020年12月期间在该院泌尿科门诊随访的rUTI患儿。研究团队制定了明确的纳入标准：包括2岁以下所有儿童以及任何年龄段的具有rUTI风险因素的儿童（如VUR、UPJO、DCS等）。研究采用严谨的UTI定义标准，确保数据准确性。

研究团队共筛选了1215份病历，最终纳入了107例符合rUTI标准的患儿，其中74%为女性，中位年龄6.4岁。这些患儿主要患有四种基础疾病：脊柱裂/神经源性膀胱（Sb/Nb，31%）、重复集合系统（DCS，22%）、输尿管膀胱反流（VUR，42%）和肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO，7%）。所有患儿中，67%存在VUR，36%已出现肾瘢痕，其中重度VUR患儿的肾瘢痕比例高达68%。

令人震惊的是，尽管87%的患儿接受了抗生素预防，其中甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX）是最常用的药物（89%），但预防效果并不理想。整个队列的UTI发生率为每患者年3.0次，其中重度VUR患儿的发病率最高。更严重的是，70%的突破性感染对至少一种抗生素耐药，41%表现为多重耐药（对三类或以上抗生素耐药）。

微生物学与抗生素耐药性分析

研究人员对457次阳性培养结果进行了详细分析，发现54%的感染由大肠杆菌（E. coli）引起，其次是肠球菌（12%）和肺炎克雷伯菌（9%）。不同基础疾病的患儿其感染菌株分布存在差异：除UPJO患儿（38%为大肠杆菌）外，其他各组患儿的大肠杆菌感染比例均超过50%。UPJO患儿中变形杆菌感染比例显著高于其他组别。

耐药性分析显示，细菌分离株平均对2.3类抗生素耐药。其中，大肠杆菌、克雷伯菌、摩根菌和不动杆菌中超过20%的菌株对五类或以上抗生素耐药。按疾病分组分析，UPJO患儿的感染对至少一类抗生素的耐药率最高（88%），而Sb/Nb患儿的感染对三类或以上抗生素的耐药率最高（47%）。

抗生素预防与耐药性关联

深入分析发现，91%接受TMP/SMX预防的患儿最终产生了耐药性，其中52%在开始预防后的第一次感染中就出现耐药，64%在一年内产生耐药。值得注意的是，所有患儿在开始TMP/SMX预防后的第四次感染时都出现了耐药现象。

治疗方面，36%的感染需要静脉抗生素治疗，27%使用头孢克肟治疗。30%的经验性治疗需要根据药敏结果进行调整，尤其是氨苄青霉素的治疗方案。

手术治疗效果

研究发现手术治疗对某些患儿的rUTI管理具有积极意义。DCS患儿手术中位年龄为1.7岁，重度VUR患儿为2.8岁。手术后，大多数UPJO患儿停止了预防性抗生素且保持无感染状态。然而，手术治疗并非对所有患儿都有效，特别是那些伴有输尿管囊肿的DCS患儿，术后仍可能发生rUTI。

研究意义与展望

这项研究揭示了当前rUTI管理面临的严峻挑战：尽管广泛使用抗生素预防，但耐药性问题日益严重，且预防效果有限。特别是考虑到研究中发现的高耐药率（70%的突破性感染出现耐药，41%为多重耐药），开发非抗生素预防策略变得尤为紧迫。

研究人员在讨论中提到，一种名为Uromune（MV140）的舌下免疫疗法在成人研究中显示出良好效果，这种包含灭活全细胞细菌的疫苗可能成为儿科rUTI预防的新选择。此外，研究结果强调需要根据本地抗生素敏感性谱制定治疗指南，以提高经验性治疗的准确性。

该研究的优势在于其真实世界设计，反映了日常临床实践中遇到的复杂病例组合。然而，回顾性设计和数据缺失（特别是2014年之前的感染记录）也构成了一定的局限性。

总之，这项研究清晰地描绘了rUTI患儿的临床特征和当前管理策略的局限性，为未来研究指明了方向：迫切需要开发新的预防策略，减少对抗生素预防的依赖，从而在保护儿童肾脏健康的同时，应对日益严重的抗菌药物耐药性挑战。