机器人辅助胸腔镜手术治疗巨大症状性心包囊肿：一例合并胸腔粘连的复杂病例分析

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Symptomatic pericardial cyst with a mass effect on the right heart

本刊推荐：为解决巨大症状性心包囊肿传统开胸手术创伤大的问题，研究人员开展机器人辅助胸腔镜手术（VATS）治疗合并胸腔粘连的复杂病例研究。结果显示机器人VATS可安全实现囊肿切除且患者术后4天出院，证实了该微创技术在处理解剖结构复杂的胸腔病变中的临床应用价值。

　　

在纵隔肿瘤的诊疗领域中，心包囊肿作为一种相对罕见的疾病类型，约占所有纵隔肿瘤的6%-7%，发病率约为十万分之一。这类囊肿通常直径在5.4厘米左右，且75%的病例为偶然发现，患者往往没有任何自觉症状。然而当囊肿体积异常扩大，直径超过10厘米被归类为巨大心包囊肿时，情况就变得截然不同——这些"沉默的巨物"可能对心脏及周边重要结构产生压迫效应，引发呼吸困难、胸痛等一系列临床症状，甚至导致心房颤动、右心室舒张功能障碍等严重并发症。

传统上，针对有症状的巨大心包囊肿，外科医生更倾向于选择开胸手术这一相对稳妥的方式，主要是因为囊肿体积过大且与纵隔内关键结构关系密切，开放手术能提供更好的术野暴露和处理空间。而胸腔镜手术（VATS）虽然具有微创优势，但在处理伴有胸腔粘连的复杂病例时仍面临巨大挑战。正是在这样的临床背景下，Borden等人在《Journal of Cardiothoracic Surgery》报道了一例通过机器人辅助胸腔镜手术成功治疗合并胸腔粘连的巨大症状性心包囊肿的典型案例，为这一领域提供了新的技术思路和实践参考。

该研究团队面对的主要临床问题是：一位66岁男性患者因进行性加重的呼吸困难和咳黄痰症状就诊，影像学检查发现一个尺寸达12.3×10.9×6.8厘米的巨大心包囊肿，对右心房产生明显压迫效应。更为复杂的是，患者四年前曾有右侧胸腔积液治疗史，导致胸腔内存在广泛粘连，形成了所谓的"敌对性胸腔"环境。这种解剖结构的异常使得常规微创手术操作变得异常困难，也正是在这种极具挑战性的情况下，研究团队决定尝试机器人辅助VATS这一前沿技术方案。

关键技术方法包括：采用多端口机器人VATS进行囊肿切除，术中实施胸膜固定术处理胸腔粘连，使用电刀沿囊肿边缘进行切除减压，并通过术后病理检查确认诊断。患者队列为单例病例，来自HCA Florida JFK医院。

病例特点

患者为66岁男性，既往有高血压、类风湿性关节炎和慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，临床表现为进行性加重的呼吸困难和咳黄痰症状。影像学检查显示一个12.3×10.9×6.8厘米的心包囊肿对右心房产生压迫效应。值得注意的是，患者四年前的CT检查并未发现心包囊肿存在，提示囊肿可能是在炎症过程中新近形成的，与患者的类风湿性关节炎病史和胸腔积液史可能存在关联。

手术治疗过程

研究团队选择了右侧机器人辅助VATS进行囊肿切除。术中发现患者整个右侧胸腔存在广泛粘连，涉及右上、中、下肺叶。为获得足够的手术视野和操作空间，团队进行了广泛的粘连松解术，最终成功识别出心包和膈神经。囊肿切除采用电刀沿边缘进行，切除大部分囊壁并实施减压。

术中患者血流动力学保持稳定，切除的囊肿组织送病理检查。术后放置20-French胸腔引流管，促进肺复张。

术后结果

患者术后恢复过程总体顺利，主要并发症为低钠血症，通过限制液体入量得到有效控制。胸腔引流管在术后第3天拔除，患者于术后第4天出院。病理检查结果证实切除组织为心包囊肿的纤维囊壁组织。

讨论与结论

本病例的特殊性在于，患者不仅患有罕见的有症状巨大心包囊肿，同时还存在胸腔粘连这一复杂情况。研究团队通过机器人辅助VATS技术，成功克服了粘连带来的解剖困难，完整切除了囊肿。这一成功案例表明，即使在解剖结构复杂的"敌对性胸腔"环境下，机器人辅助VATS仍然可以作为一种安全有效的治疗选择。

该技术的优势在于结合了微创手术的优点和机器人系统特有的操作灵活性，特别是在处理胸腔粘连和精细解剖分离方面展现出独特价值。与传统开胸手术相比，机器人辅助VATS可能减少手术创伤，加速患者术后恢复，同时保持相似的手术效果。

这一案例为心脏外科领域提供了重要启示：对于传统认为需要开胸手术的复杂纵隔病变，机器人辅助微创技术可能提供新的治疗选择。当然，这一结论还需要更多病例的积累和更长期随访的验证，但无疑为未来类似病例的处理开辟了新的技术路径。

随着机器人外科技术的不断发展和推广，其在复杂胸腔手术中的应用价值将得到进一步发掘。未来需要更多研究来比较不同手术方式在治疗巨大心包囊肿方面的优劣，特别是针对伴有复杂胸腔解剖结构的病例，以期为临床决策提供更充分的循证医学证据。