近平滑假丝酵母心内膜炎并发肝动脉假性动脉瘤及脑脓肿破裂出血一例：病例报告与诊疗启示

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：A case of Candida parapsilosis endocarditis complicated by right hepatic artery aneurysm, rupture and hemorrhage of brain abscess: case report and literature review

本刊推荐：本文针对近平滑假丝酵母（Candida parapsilosis）所致感染性心内膜炎（IE）这一临床难题，报道了一例罕见并发症病例。患者继发右肝动脉假性动脉瘤和脑脓肿破裂出血，病情危重。研究团队通过二尖瓣机械瓣置换术、抗真菌治疗（卡泊芬净、氟康唑）、肝动脉栓塞术及颅内血肿清除术等多学科综合干预，最终使患者成功康复。此案例为诊治罕见真菌性IE及其严重血管和神经系统并发症提供了宝贵的临床经验和影像学依据。

　　

在心血管疾病的广阔谱系中，感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, IE）始终是一种病情凶险、并发症多且死亡率高的疾病。虽然细菌感染是其主要病因，但由真菌，尤其是假丝酵母属（Candida）引起的IE则更为罕见和棘手，其诊断延迟、治疗困难，且易引发全身性迁徙性感染，导致动脉瘤、脓肿等严重并发症，对患者的生命构成极大威胁。正是在这一充满挑战的临床背景下，《Journal of Cardiothoracic Surgery》报道了一例极具教学意义的复杂病例。

该研究聚焦于一例由近平滑假丝酵母（Candida parapsilosis）引起的IE。患者不仅心脏二尖瓣遭受严重破坏，致病菌还通过血行播散，在肝脏和大脑这两个远隔器官引发了灾难性后果——右肝动脉形成了假性动脉瘤（Pseudoaneurysm），而颅内则出现了脑脓肿并最终破裂出血。这种多系统、危及生命的并发症的同时出现，在免疫功能正常的患者中极为少见。该病例的价值在于，它完整呈现了从明确诊断、多学科协作制定治疗方案（涵盖心脏外科、介入放射科、神经外科等）到长期随访管理的全过程，特别是提供了肝动脉假性动脉瘤从炎症、形成到成功介入栓塞的连续影像学证据，为临床医生识别和处理此类罕见但致命的并发症提供了直观的参考范本。

为了深入探究这一复杂病例的诊疗路径，研究人员主要依托了几项关键的技术方法。首先是全面的影像学评估体系，包括用于初步发现心脏赘生物和瓣膜反流的超声心动图、揭示椎间盘异常信号的腰椎磁共振（MR）、精确诊断颅内脓肿和出血的颅脑MR（包含T1WI、DWI、SWI、T2等多种序列）以及动态监测肝动脉病变的腹部计算机断层扫描（CT）。其次，确诊的金标准依赖于术后赘生物的组织培养和病理学检查，明确了病原体为近平滑假丝酵母。在治疗层面，核心技术包括挽救生命的二尖瓣机械瓣置换术、针对肝动脉假性动脉瘤的血管内栓塞介入治疗，以及处理颅内并发症的开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。在药物治疗方面，则依据病原学结果先后应用了棘白菌素类（Echinocandins）药物卡泊芬净（Caspofungin）和唑类（Azoles）药物氟康唑（Fluconazole）进行抗真菌治疗。

Case report（病例报告）

通过系统回顾患者病史、体格检查及辅助检查结果，本研究详细描述了一位61岁男性患者的诊疗经过。患者因腰痛、反复发热5月余入院。入院前腰椎MR已提示椎间盘及终板处存在高密度渗出物，但未行活检。

心脏听诊闻及二尖瓣区杂音，心脏超声发现巨大二尖瓣赘生物（3x2 cm）伴中重度二尖瓣反流，临床诊断为IE。

患者接受了二尖瓣机械瓣置换术，术后赘生物培养证实为近平滑假丝酵母，从而确诊近平滑假丝酵母心内膜炎。实验室检查显示炎症指标显著升高。术后予卡泊芬净联合氟康唑抗真菌治疗。在治疗过程中，患者出现头晕，颅脑MR发现左侧顶叶脓肿伴近期小面积脑梗死及水肿。

半年后，患者因晕厥再次入院，头CT显示右侧脑出血，呈囊状及分层状，考虑与当时存在的右颞叶脑脓肿相关，遂行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。在心脏术后两月，患者因腹部CT发现肝门处右肝动脉壁增厚，进而进展为假性动脉瘤，接受了右肝动脉栓塞术。

经过系列治疗，患者最终康复出院，两年随访除癫痫发作外无复发及其他严重后遗症。

Discussion（讨论）

本病例的讨论部分深入剖析了罕见临床表现的病理机制、诊疗策略及启示。首先，文章强调了近平滑假丝酵母IE伴发多系统真菌感染，甚至在免疫正常个体中引起肝动脉假性动脉瘤和脑脓肿破裂出血的极端罕见性。对于肝动脉假性动脉瘤的形成，作者提出两种可能机制：IE栓子的继发性栓塞和循环病原体对动脉壁的直接感染。动脉损伤和内皮功能障碍是动脉感染的危险因素，病原体可在既存病变处定植并扩大损伤。肝动脉瘤（Hepatic Artery Aneurysm, HAA）在IE中罕见，其最严重后果是破裂导致大出血，而假性动脉瘤的风险远高于真性动脉瘤。作者引用指南指出，一旦诊断HAA，无论大小均建议及时修复，所有有症状的HAA均应处理。本案例通过血管内栓塞术成功治疗了由念珠菌引起的肝动脉假性动脉瘤，文献检索未发现类似报道，凸显了其独特性。

关于抗真菌治疗方案，讨论中回顾了相关共识：急性期首选棘白菌素类单用或联合氟胞嘧啶（Flucytosine）治疗超过6周，病情稳定且血培养转阴后，若为氟康唑敏感菌株，可改用氟康唑长期维持治疗超过6个月。虽然棘白菌素在危重患者中杀菌活性更强，但氟康唑因其良好的口服生物利用度、广泛的组织分布和高脑脊液浓度，更适合出院后的巩固治疗。本病例中，尽管患者白细胞计数恢复正常、腰痛缓解，但中性粒细胞比例仍偏高，提示需要足疗程的抗真菌治疗。

对于神经系统并发症，文章指出，真菌性脑脓肿可表现为囊性病灶，本例中脑脓肿破裂出血呈现为囊状和分层状出血具有特征性。作者建议，对于IE合并脑脓肿的患者，应高度重视头颅MR检查以监测脓肿变化。鉴于颅内假性动脉瘤的高破裂风险，定期进行颅内血管CTA（Computed Tomography Angiography）扫描甚为必要，若怀疑动脉瘤，应尽早行脑血管造影并栓塞，以降低严重脑出血风险。

综上所述，本研究通过一例罕见的近平滑假丝酵母心内膜炎并发肝动脉假性动脉瘤及脑脓肿破裂出血的成功救治案例，系统展示了其复杂的临床表现、影像学演变过程及多学科综合治疗策略。该案例的重要意义在于：第一，提供了肝动脉假性动脉瘤在真菌性IE中从动脉壁炎症、动脉瘤形成到成功介入处理的完整影像学和临床演进资料，填补了此类罕见并发症诊疗经验的空白；第二，强调了对于真菌性IE，即使免疫功能正常，也需警惕其引起全身迁徙性感染的可能，早期、足疗程、依据病原学结果的抗真菌治疗至关重要；第三，提示临床医生对于IE患者，应提高对远隔器官并发症的警惕性，充分利用多种影像学手段进行早期筛查和动态监测，从而及时干预，改善预后。此病例报告为处理类似复杂感染性心内膜炎并发症提供了宝贵的临床借鉴和决策思路。