使用可吸收针和微型外固定器进行牵张治疗Freiberg病的疼痛和关节功能改善：一项41个月的随访研究

《Frontiers in Surgery》：Improved pain and joint function with absorbable pins and mini external fixator distraction in Freiberg disease: a 41-month follow-up study

本研究采用回顾性分析，探讨18例Freiberg病患者接受背侧闭合楔形骨截骨术联合可吸收钉及外固定架 distraction治疗的临床效果。结果显示术后VAS评分由5分降至0.5分，AOFAS-LMI评分由68.3分提升至92.5分，关节活动度ROM由29.7°增至62.5°，平均随访41个月无严重并发症，证实该方法安全有效且可延缓关节炎进展。

　　Freiberg疾病是一种影响足部跖骨头部的相对少见的病症，通常在保守治疗无效时需要手术干预。本研究探讨了一种结合可吸收钉和微型外固定器牵拉的 dorsal closing wedge osteotomy（DCWO）手术方式在治疗Freiberg疾病中的效果。通过分析2016年6月至2020年6月期间接受该手术的18名患者的临床和功能结果，以及影像学评估，研究者希望进一步验证这种手术方法的安全性和有效性。

在临床表现方面，Freiberg疾病初期主要表现为局部缺血、骨质吸收、软骨塌陷，最终可能导致关节炎。患者常出现受影响跖骨关节处的疼痛、肿胀以及关节活动受限。尽管Freiberg疾病已有超过一个世纪的病史，但其确切病因仍未完全明确。目前认为，机械压力、血管损伤和遗传因素可能共同作用于该病的发展。特别是足部创伤、生物力学异常、跖骨头部过度负荷以及血管损伤导致的血供不足，均可能促进该病的形成。此外，系统性疾病如糖尿病、系统性红斑狼疮和高凝状态也可能通过影响血流而导致Freiberg疾病的发生。一种假设认为，重复的微创伤可能导致跖骨头部的亚骨质骨折，从而破坏血供，引发缺血性坏死和骨塌陷。另一种观点则指出，解剖结构的异常，如第二跖骨相对较长，可能增加该部位的机械应力，使其更容易受损。

当前Freiberg疾病的治疗通常从保守疗法开始，包括生活方式调整、使用矫形器、物理治疗以及非甾体抗炎药（NSAIDs）等。然而，当保守治疗无法缓解症状时，手术成为必要的选择。手术的主要目标是减轻疼痛、恢复跖骨关节的功能以及重新分配足部的负重。目前，有多种手术方法可供选择，包括去骨术、骨切除术、核心减压术、微骨折术、自体软骨移植术以及关节置换术等。其中，dorsal closing wedge osteotomy（DCWO）被广泛应用于临床，并被认为是Freiberg疾病的标准治疗方法之一。多项研究已经报道了DCWO在治疗该病方面的良好效果。

然而，现有的治疗方式仍存在一些未被充分解决的问题。例如，传统金属螺钉或克氏针固定可能会导致金属刺激、螺钉断裂、应力屏蔽、螺钉迁移、过敏反应以及肌腱炎等问题，而这些并发症可能需要二次手术来移除植入物。因此，寻找更安全、更高效的固定方式成为研究的重点。可吸收钉作为一种替代方案，已被广泛应用于足部外科手术中，其优势在于可以减少金属相关并发症，避免二次手术移除植入物，并减少影像学检查中的金属伪影。此外，牵拉关节技术（distraction arthroplasty）也被用于治疗踝关节骨关节炎，并显示出良好的临床效果。基于这些研究，我们提出了一种结合DCWO与可吸收钉和微型外固定器牵拉的综合治疗方法，旨在解决Freiberg疾病治疗中的一些关键问题。

在本研究中，手术方法采用可吸收钉结合微型外固定器牵拉的方式进行。患者在脊髓麻醉下接受手术，手术过程中，医生会沿第二跖骨关节的背侧进行纵向切口，小心保护神经和肌腱，并将肌腱向侧方牵拉。随后，切开关节囊以暴露第二跖骨关节，清除增生的滑膜组织、关节腔内的骨赘和松散骨碎片，并对第二趾近端骨突处的骨赘进行切除。接着，医生会将关节弯曲以暴露坏死区域，并进行背侧闭合楔形截骨术。截骨的方向是从远端背侧到近端跖侧，楔形底部的大小根据坏死区域的范围确定。坏死部分被切除后，截骨部位通过将完整的跖侧关节面向背侧旋转进行闭合。术中，首先临时插入两根2毫米直径的克氏针以固定截骨部位，并引导可吸收钉的植入路径。随后，克氏针被逐步移除，并用两根2毫米×30毫米的可吸收钉替代。这些钉子被精确地植入到截骨线上，确保其与骨面平齐。为了减少关节软骨的机械应力并为软骨修复创造有利环境，医生随后安装了微型外固定器，以实现关节牵拉。外固定器的两个部分被植入到跖骨骨干和第二趾近端骨干中，其与皮肤的距离被控制在5至10毫米之间。在调整固定器夹具后，将第二跖骨关节牵拉开5毫米，以确保关节对齐和机械轴的稳定。随后，固定器的外部部分被修剪，仅保留2毫米在外侧夹具之外。固定钉以垂直方向植入，以避免损伤伸肌腱。手术区域被冲洗干净，切口随后被缝合。

术后管理方面，患者在术后24小时内接受了预防性抗生素治疗。为了确保术后安全，医生特别关注患者趾部的神经感觉功能，并定期进行神经血管检查，包括轻触觉、皮肤温度和毛细血管充盈度的评估。如果发现新的麻木或异常感觉，可能表明神经紧张，此时会通过调整外固定器来减少牵拉长度，而不是移除外固定器。术后第三天，医生会松开外固定器的中心双球关节夹具，以允许患者在不改变牵拉长度的情况下进行背屈和跖屈的主动活动。术后两周，患者可以开始使用前足减压鞋进行负重行走。固定钉部位保持清洁干燥，并定期更换抗菌敷料。术后随访包括术后4、8、12周，以及6个月、1年和最终随访。在最终随访时，进行足部X光检查。外固定器通常在术后6周于门诊移除。根据骨愈合情况，患者可在术后8至12周逐步过渡到正常使用鞋进行负重。

在疗效评估方面，使用视觉模拟量表（VAS）和美国足踝外科协会的 Lesser Metatarsophalangeal-Interphalangeal（AOFAS-LMI）评分来评估趾部疼痛和功能。测量了第二跖趾关节的主动矢状面活动范围（ROM），包括背屈和跖屈，并通过专用的跖趾关节量角器进行记录。在影像学评估中，通过负重的足部前后位X光片测量第二跖骨的缩短情况，将其标准化为第一跖骨长度的相对值。研究还关注了跖趾关节关节炎的进展情况。所有评估均在术前、术后6个月、术后1年和最终随访时进行。同时，系统记录了所有并发症的发生情况。

研究结果显示，与术前相比，患者的VAS评分、AOFAS-LMI评分以及跖趾关节的活动范围在平均随访41.0±17.0个月后均显著改善。具体而言，VAS评分从术前的5（4, 5）下降至术后0.5（0, 1），而AOFAS-LMI评分从术前的68.3±5.0提升至术后92.5±2.9。此外，背屈角度从术前的15.83±6.4°提升至术后32.7±4.8°，跖屈角度从术前的13.9±6.1°增加至术后29.3±4.3°，总的活动范围从术前的29.7±9.0°提升至术后62.5±6.9°。所有变化均具有统计学意义（P<0.01）。第二跖骨平均缩短了2.96±0.70毫米，范围在1.8至4.1毫米之间。外固定器相关的钉道感染发生率为5.6%，但感染程度较轻，通过移除外固定器和伤口护理后得以解决。未发现其他钉道感染、深部感染或骨髓炎的迹象。

在讨论部分，研究者指出，DCWO结合可吸收钉和微型外固定器牵拉技术在治疗Freiberg疾病中表现出良好的效果。术后的VAS和AOFAS-LMI评分显著提高，背屈、跖屈和总活动范围均得到明显改善。没有出现神经血管损伤、植入物排斥或刺激的情况，仅有一例钉道感染，但通过治疗后已恢复。负重X光片显示，最终随访时第二跖趾关节的关节间隙正常，关节对齐良好，无脱位或半脱位迹象。所有患者均实现了骨性愈合，第二跖骨的缩短并未引发转移性跖骨痛，这表明术中对截骨角度和骨切除量的精确控制是安全的。此外，未发现任何关节炎的迹象，这可能归因于外固定器提供的关节牵拉效果，为软骨修复创造了有利环境。

使用可吸收钉结合微型外固定器牵拉技术具有多项优势。首先，可吸收钉能够有效避免金属植入物带来的并发症，如刺激、断裂、感染以及需要二次手术移除的问题。这些钉子在术后早期提供稳定的固定支持，为骨骼愈合创造良好的机械环境。随着钉子的降解，应力逐渐转移到愈合中的骨骼，促进新骨形成，防止应力屏蔽效应。最终，钉子被完全吸收，无需二次手术移除，从而减少了与金属植入物相关的风险，促进了自然的愈合过程。其次，牵拉关节技术通过纵向牵引来分离关节面，减轻关节内的压力，改善关节功能，并促进组织修复。这种技术在踝关节骨关节炎的治疗中已被广泛应用，并显示出良好的临床效果。在本研究中，外固定器的牵拉作用有助于减少关节软骨的机械应力，通过间歇性液体压力改善软骨营养，并减少亚骨质硬化，为软骨修复提供有利条件。此外，前瞻性研究中曾报道，即使在采用关节保护性手术的情况下，仍有2.9%的患者在术后出现关节炎进展。然而，在本研究中，未观察到任何关节炎的迹象，这可能与外固定器提供的牵拉作用有关。

外固定器的双球关节结构还允许患者在术后早期进行背屈和跖屈的主动康复训练，从而促进关节活动并减少术后僵硬。早期活动有助于血液循环，降低关节僵硬风险，并加速康复过程。这在术后康复中具有重要意义。然而，尽管DCWO结合可吸收钉和外固定器具有诸多优势，但也存在一些潜在的缺点。例如，外固定器可能导致钉道感染，这是其常见的并发症之一。在本研究中，感染发生率为5.6%，但均为轻度感染，通过移除外固定器和伤口护理后得以解决。此外，外固定器的使用需要定期移除，尽管这一过程通常在门诊进行且无需麻醉，但相较于仅使用螺钉的内固定方法，这仍是一项额外的干预步骤。因此，在评估该技术的整体优势时，需要考虑到这一额外的管理步骤。另外，与金属螺钉相比，可吸收钉的成本相对较高，并可能带来特定的设备相关风险，如罕见的过敏或异物反应。不过，在本研究中并未观察到这些不良反应。

本研究的局限性主要包括样本量较小、缺乏对照组以及为回顾性研究。这些局限性主要源于Freiberg疾病的发病率较低。较小的样本量虽然反映了该病的罕见性，但也限制了研究结果的普遍适用性。由于缺乏对照组，难以确定改善是否完全归因于手术干预，因为其他因素如疾病自然病程或安慰剂效应可能对结果产生影响。未来的研究应通过多中心、大样本、随机对照试验来克服这些局限性，以提供更高质量的证据并验证本研究的发现。此外，未来的研究还应探讨不同手术技术的长期效果，并探索新的治疗模式，如生物疗法和再生医学，以优化Freiberg疾病的治疗策略。同时，有必要比较不同手术技术在治疗Freiberg疾病中的效果，以确定最有效的治疗方法并指导临床决策。此外，未来的研究还应进一步探讨患者个体因素，如年龄、活动水平和合并症，在选择最佳手术方案中的作用。基于这些因素制定个性化的治疗方案，有助于提高治疗效果和患者满意度。

综上所述，DCWO结合可吸收钉和微型外固定器牵拉技术在某些阶段的Freiberg疾病治疗中展现出良好的关节活动度和功能恢复效果，同时具有较低的并发症发生率。该方法允许患者在术后早期进行功能锻炼，可能通过牵拉技术延缓跖趾关节关节炎的进展，并避免二次手术移除内部固定装置。术后结果令人满意，患者的足部功能得到了良好恢复，且并发症较少。然而，需要注意的是，外固定器可能导致钉道感染，这是其常见的并发症之一。此外，该技术所使用的外固定器需要定期移除，这构成了额外的术后管理步骤。因此，在全面评估该技术的优势时，需要考虑到这些因素。为了进一步验证本研究的发现，全面评估其有效性，并探索更多治疗选择，未来仍需进行长期随访的研究。