临床实践中癫痫持续状态的治疗——一项在德国、奥地利和瑞士进行的跨国调查

《Frontiers in Neurology》：Treating status epilepticus in clinical practice—a multi-national survey in Germany, Austria, and Switzerland

癫痫持续状态（SE）治疗实践调查——德国、奥地利和瑞士临床医师的诊疗差异及标准化需求

　　本研究通过一项针对德语区国家（德国、奥地利和瑞士）神经科医生及神经重症监护专家的在线调查，评估了癫痫持续状态（Status Epilepticus, SE）在临床管理中的实践差异。SE是一种严重的神经系统急症，其临床管理尽管已有国际指南推荐，但在实际操作中仍然存在较大的差异。这项调查旨在了解当前的治疗策略，特别是在抗癫痫药物（Antiseizure Medications, ASMs）的选择和剂量、诊断流程等方面，从而为制定更统一的临床指南提供依据。

调查从2023年12月至2024年5月进行，共有83名医生参与，其中包括神经科医生和神经重症监护专家。这些医生来自不同的医疗机构，包括大学附属医院、专科癫痫中心等。调查结果表明，在医院环境下，71.6%的医生首选洛拉西泮（Lorazepam）作为SE的一线治疗药物，而在急救现场，50%的医生则选择咪达唑仑（Midazolam）。这一差异可能与药物的储存条件、使用便利性以及急救现场的资源限制有关。在SE未得到控制的情况下，35.4%的医生倾向于使用左乙拉西坦（Levetiracetam）作为二线治疗药物，而13.4%的医生则选择拉科酰胺（Lacosamide）。对于超级难治性癫痫持续状态（Super-refractory Status Epilepticus, SRSE），41.5%的医生选择增加其他ASM的使用，其中67.1%的医生选择了丙戊酸钠（Valproic acid），64.5%选择了拉科酰胺。

此外，对于SRSE的治疗，65.4%的医生选择使用丙泊酚（Propofol）与阿片类药物如舒芬太尼（Sufentanil）或芬太尼（Fentanyl）的组合。这一组合在临床实践中较为常见，反映了对镇静和镇痛需求的重视。然而，只有31.8%的急救服务系统有明确的标准化操作流程（Standard Operating Procedure, SOP），这一比例较低，提示在急救现场缺乏统一的治疗指南。这一现状可能影响治疗的及时性和一致性，进而影响患者的预后。

在诊断方面，调查发现实验室检测几乎被所有医生采用（96.9%），但磁共振成像（MRI）和脑脊液（CSF）检查的使用率较低，分别为10%和6.2%。这表明尽管实验室检测是诊断SE的基础，但在影像学和脑脊液检查方面，医生们的依赖程度仍存在较大差异。值得注意的是，在非癫痫性SE（NORSE）的情况下，医生们更倾向于进行全面的诊断评估，包括MRI和CSF分析，这反映了对NORSE患者病情复杂性的认知。

在讨论部分，研究指出，尽管在治疗药物的选择上遵循了指南推荐，但在治疗顺序和剂量方面仍然缺乏统一标准。例如，在医院环境中，洛拉西泮作为一线治疗药物被广泛采用，但在急救现场，由于其需要冷藏保存，咪达唑仑更常被使用。这一现象表明，不同治疗环境下的药物选择受到实际条件的限制，也反映了急救现场和医院内治疗策略的差异。

对于SRSE的处理，研究发现医生们在药物选择上存在较大的异质性，其中丙泊酚与阿片类药物的组合被首选，而其他药物如苯二氮?类、苯二氮?类和巴比妥酸盐的使用频率较低。此外，关于麻醉持续时间的决策也存在较大分歧，35%的医生倾向于在达到爆发抑制（Burst Suppression）后维持24小时的麻醉，而19.5%的医生则根据临床判断灵活调整。这一情况说明，在缺乏明确指南的情况下，医生们在处理SRSE时的决策往往依赖于个人经验和机构的实践习惯。

在急救管理方面，调查发现大多数医生认为突发性癫痫持续状态（convulsive SE）在急救现场可以被可靠识别，而非突发性癫痫持续状态（non-convulsive SE）则常被忽视。这种识别差异可能导致非突发性癫痫持续状态未能及时得到治疗，从而增加患者的死亡率和神经功能损害的风险。尽管已有多个诊断评分系统被提出，如EMSE-EAC和ADAN评分，但这些工具在临床实践中应用较少，主要是因为缺乏外部验证、数据收集复杂以及未能有效整合到急救流程中。

研究还指出，虽然实验室检测在所有SE病例中都被广泛采用，但影像学检查如MRI的使用率较低，这可能影响对SE病因的准确判断。对于NORSE患者，医生们更倾向于进行全面的影像学和脑脊液检查，这有助于识别潜在的病因并指导进一步的治疗。然而，这一差异也反映出医生们在处理不同类型SE时的策略不同。

此外，研究强调了标准化治疗流程的重要性。只有31.8%的急救服务系统拥有明确的SE管理流程，这一比例较低，提示在急救现场仍需加强标准化培训和协议制定。为了改善这一现状，未来的研究应关注于开发简单、高效且可整合到电子病历系统中的诊断工具，以及结合人工智能技术，以提高SE的早期识别和治疗效率。

总的来说，这项研究揭示了德语区国家在SE管理中的实践差异，特别是在治疗策略和诊断流程方面。这些差异不仅反映了医生们在处理SE时的个人经验和机构实践习惯，也突显了标准化治疗流程和统一指南的必要性。未来的研究和临床实践应致力于减少这种异质性，通过加强教育、制定统一的急救和医院内治疗指南，以及推广标准化的诊断工具，来提高SE的管理质量和患者预后。