术前乳酸脱氢酶与白蛋白比值对行肝门部胆管癌根治性切除术患者的预后意义

《Frontiers in Medicine》：Prognostic significance of the preoperative lactate dehydrogenase-to-albumin ratio in patients undergoing radical resection for hilar cholangiocarcinoma

Hilar胆管癌（HCCA）预后评估研究显示，术前乳酸脱氢酶/白蛋白比值（LAR）>4.67为独立预后不良因素，与肿瘤代谢活跃及全身炎症状态相关，多因素分析提示其与PLR、ALT水平及病理分化程度共同影响生存。亚组分析证实LAR预后价值具有一致性。摘要结束。

　　在医学研究领域，随着对肿瘤生物学特征和患者预后因素的深入探索，越来越多的学者关注于能够反映肿瘤恶性程度和患者全身状态的综合指标。肝门部胆管癌（Hilar Cholangiocarcinoma, HCCA）作为一种高度侵袭性的恶性肿瘤，其预后通常较差，即便在实施根治性手术后，患者仍面临较高的复发和转移风险。因此，建立一个能够准确预测患者生存期的生物标志物，对于优化个体化治疗方案、提高术后管理效率具有重要意义。近年来，乳酸脱氢酶与白蛋白比值（Lactate Dehydrogenase-to-Albumin Ratio, LAR）作为一种结合肿瘤代谢和宿主营养-炎症状态的综合指标，被广泛应用于多种癌症的预后评估中，但其在HCCA中的应用价值尚未完全明确。本研究旨在探讨LAR在HCCA患者接受根治性手术前的预后意义，并评估其作为临床实用指标的潜力。

HCCA起源于肝门部胆管的交汇区域，约占所有胆管癌的50%至60%。尽管近年来在手术技术和围术期管理方面取得了进展，但HCCA的预后仍然令人担忧。大多数患者在确诊时已处于晚期，即使接受根治性手术，仍可能因肿瘤生物学特性或术后恢复情况而面临不良的生存结果。因此，精准的预后评估成为指导治疗决策和术后监测的关键环节。传统的预后模型主要依赖于组织病理学特征、肿瘤分期和手术方式等，但这些指标在某些情况下可能不足以全面反映患者的个体差异和疾病进展的复杂性。近年来，研究者开始关注基于炎症和营养状态的生物标志物，这些指标不仅能够反映肿瘤本身的特性，还能体现患者整体的免疫功能和代谢环境，从而为预后评估提供新的视角。

LAR作为一种综合指标，结合了乳酸脱氢酶（LDH）和白蛋白（Albumin, ALB）两个常规检测项目。LDH是一种广泛存在于细胞中的酶，其水平升高通常与肿瘤细胞的代谢异常有关，尤其是在肿瘤细胞通过糖酵解途径维持能量供应的过程中，LDH水平可能显著上升。这种代谢改变不仅反映了肿瘤的生长速度，还可能与肿瘤的侵袭性和转移能力密切相关。而白蛋白作为反映营养状态和炎症反应的重要指标，其水平下降则可能提示患者存在慢性炎症、免疫功能受损或营养不良等问题。通过将这两个指标结合，LAR能够在一定程度上综合反映肿瘤的生物学行为和患者的全身状况，从而为预后判断提供更全面的信息。

本研究通过对112例接受根治性手术的HCCA患者进行回顾性分析，探讨了LAR在预后评估中的作用。研究发现，LAR的最优截断值为4.67，高于该值的患者表现出更差的预后。这些患者不仅年龄较大，而且高血压、淋巴结转移、胆红素、ALT和AST等生化指标的异常率也显著增加。进一步的单变量和多变量Cox回归分析表明，高LAR、高PLR（血小板-淋巴细胞比）、ALT ≥50 U/L、肿瘤分化不良以及R1切除（微镜下残留）是影响患者总生存期（Overall Survival, OS）的独立危险因素，而较高的淋巴细胞计数和良好的肿瘤分化则具有保护作用。值得注意的是，尽管某些指标如淋巴结转移和CA19-9在单变量分析中表现出显著关联，但在多变量模型中未被确认为独立预测因子，这可能与它们与其他指标之间的相关性有关。

LAR在不同临床亚组中的作用表现出了良好的一致性。无论是在年龄、性别、糖尿病、高血压、AJCC分期、CA19-9水平、肿瘤大小、Bismuth-Corlette分型、手术切缘状态、淋巴结转移情况还是肿瘤分化程度等分层分析中，高LAR均显示出对OS的不利影响。这种一致性表明，LAR可能是一个具有普遍适用性的预后标志物，其预测能力不受特定临床特征的显著干扰。然而，研究也指出，尽管LAR在多个亚组中表现出相似的预后意义，但其预测效果仍需在更大规模、多中心的前瞻性研究中进一步验证，以确保其在临床实践中的可靠性和广泛适用性。

此外，研究还发现，高PLR与较差的预后密切相关，这与既往研究中关于PLR在多种癌症中作为独立预后因子的结论相吻合。然而，不同研究中关于NLR作为预后指标的结果存在差异，这可能与不同的截断值设定、研究人群的异质性以及治疗策略的不同有关。因此，在评估LAR的临床价值时，还需综合考虑其他相关指标的作用，并进一步明确各指标之间的相互关系及其在不同患者群体中的表现差异。

在本研究中，LAR的计算基于术前一周的常规血液检测结果，确保了数据的稳定性和临床实用性。所有实验室检测均在医院的中央实验室完成，采用统一的检测方法和设备，以减少检测误差并提高结果的可比性。通过最大化秩统计方法（Maximally Selected Rank Statistics, MSRS）确定LAR的最优截断值，这一方法能够有效识别对生存结局影响最大的阈值，从而为临床应用提供更精确的依据。同时，研究还通过交叉验证评估了该截断值的稳定性，结果显示LAR、NLR和PLR的变异系数分别为0.119、0.125和0.092，表明这些指标在不同数据子集中的表现较为一致，具有良好的临床适用性。

在模型构建方面，研究采用了多变量Cox比例风险模型，以识别影响患者生存的独立预测因子。模型的C指数为0.691，表明其具有一定的预测能力，但仍存在改进空间。研究者还通过10折交叉验证进一步验证了模型的稳定性，结果显示模型的预测能力在不同数据子集中保持良好，这为LAR在临床中的应用提供了支持。然而，由于样本量较小，部分亚组分析的统计效力可能受到限制，因此需要在更大的样本中进行外部验证，以确认LAR的广泛适用性。

研究的局限性主要包括单中心设计和相对较小的样本量。HCCA作为一种罕见的肿瘤类型，患者数量有限，这使得研究结果的推广性受到一定影响。此外，严格的纳入和排除标准虽然有助于提高研究的准确性，但也可能缩小了研究人群的范围，从而影响结论的普遍性。因此，未来的研究应尽可能扩大样本量，并纳入更多多中心数据，以验证LAR在不同医疗环境下的预测价值。同时，研究未涉及术后管理的具体细节，如辅助治疗、复发情况和术后并发症等，这些因素可能对患者的长期预后产生重要影响。因此，在未来的探索中，应考虑将这些变量纳入分析，以更全面地评估LAR的临床意义。

综上所述，LAR作为一种简单、经济且易于获取的生物标志物，具有成为HCCA患者预后评估工具的潜力。它不仅能够反映肿瘤的代谢特性，还能提示患者的营养和炎症状态，为临床医生提供重要的决策依据。尽管本研究结果初步表明LAR与较差预后之间存在显著关联，但其在不同人群中的适用性仍需进一步验证。此外，未来的研究应关注LAR在动态变化中的表现，例如在围术期或辅助治疗期间的数值波动，以更深入地理解其在疾病进展和治疗反应中的作用。通过这些努力，LAR有望成为HCCA预后评估中的一个关键指标，为患者的个体化治疗和术后管理提供新的方向。