CHA2DS2-VASc评分在射血分数保留的急性心力衰竭患者中作为死亡预测指标的作用

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：CHA2DS2-VASc score as a mortality predictor in acute heart failure with preserved ejection fraction

长期死亡率与CHA?DS?-VASc评分独立相关，单中心注册数据分析HFpEF预后分层。

　　心力衰竭（Heart Failure, HF）是一种全球范围内严重影响人类健康的疾病，尤其在老年人群中更为常见。根据最新数据，全球约有6400万人受到心力衰竭的影响，其中约一半的患者属于心力衰竭伴射血分数保留型（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF）患者。HFpEF的特点是左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）正常，但心脏充盈压力升高，这使得其临床表现和病理机制相较于射血分数降低型心力衰竭（Heart Failure with Reduced Ejection Fraction, HFrEF）更为复杂。HFpEF的发病率近年来持续上升，这与人口老龄化、多种慢性疾病的共存以及更精确的诊断手段密切相关。然而，目前针对HFpEF的治疗选择仍较为有限，且缺乏统一的、易于应用的风险评估工具，使得临床医生在对患者进行风险分层和制定个体化治疗策略时面临挑战。

在HFpEF患者中，死亡率是一个重要的临床关注点。研究表明，HFpEF患者的年死亡率可达15%甚至更高，尤其是在老年患者中更为显著。相比之下，慢性HF患者的死亡率通常较低，约为10%–20%。因此，如何准确评估HFpEF患者的长期死亡风险，成为改善患者预后和优化医疗资源分配的关键。传统的风险评估工具主要针对房颤（Atrial Fibrillation, AF）患者的血栓栓塞风险，如CHA?DS?-VASc评分系统。该评分系统最初用于预测非瓣膜性房颤患者的年度血栓事件风险，并指导抗凝治疗的启动。然而，近年来越来越多的研究发现，CHA?DS?-VASc评分在其他心血管疾病中的应用价值逐渐显现，包括慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）、慢性肾病（Chronic Kidney Disease, CKD）以及急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）等。

CHA?DS?-VASc评分系统包括多个关键变量，如心力衰竭史、高血压、年龄（65–74岁为1分，≥75岁为2分）、糖尿病、血管疾病、既往脑卒中或短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack, TIA）或血栓栓塞事件史以及女性性别（1分）。这些变量在HFpEF的病理生理过程中也具有重要影响。例如，高血压、糖尿病和血管疾病均是HFpEF的常见危险因素，而心力衰竭和既往脑卒中或血栓事件史则与患者的临床预后密切相关。因此，CHA?DS?-VASc评分系统不仅适用于房颤患者，还可能在HFpEF患者中发挥重要的风险预测作用。

本研究基于波兰克拉科夫地区一个单中心的“Lesser Poland Cracovian Heart Failure (LECRA-HF) Registry”数据库，分析了2009年至2022年间住院治疗的1148例急性失代偿性心力衰竭患者中，261例被诊断为HFpEF的患者。其中，213例（81.61%）患者的CHA?DS?-VASc评分≥4，而48例（18.39%）患者的评分<4。研究发现，CHA?DS?-VASc评分≥4的患者年龄更大（79岁 vs. 64岁，P<0.001），女性比例更高（65.3% vs. 27.1%，P<0.001），并且更常患有房颤（62.9% vs. 31.3%，P<0.001）、既往心肌梗死（24.4% vs. 6.3%，P=0.005）、经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）（23.0% vs. 4.2%，P=0.003）和冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）（11.3% vs. 2.1%，P=0.049）。此外，这些患者的基线肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate, GFR）显著降低（降低26.7%，P<0.001），血钾、血红蛋白和红细胞压积也均低于评分<4的患者（分别降低4.4%、10.3%和8.1%，P分别为0.02、<0.001和0.003）。这些结果表明，CHA?DS?-VASc评分≥4的患者在多种基础疾病和生理指标上均表现出更高的风险特征。

在长达4.3年的随访期间，研究发现CHA?DS?-VASc评分≥4的患者总体死亡率显著高于评分<4的患者（P=0.005）。进一步的多变量Cox比例风险模型分析显示，CHA?DS?-VASc评分≥4是独立预测全因死亡率的变量（HR=3.54，95% CI 1.68–7.49）。此外，每增加1分，全因死亡率风险上升32%（P=0.001）。这一结果表明，CHA?DS?-VASc评分在HFpEF患者中的长期死亡风险评估中具有重要价值，无论其是否伴有房颤。这种评分系统不仅能够有效识别高危患者，还能为临床医生提供一个简单、实用的风险分层工具，帮助制定更加精准的监测和治疗策略。

研究还通过受试者工作特征曲线（Receiver Operating Characteristic Curve, ROC曲线）对CHA?DS?-VASc评分与其他已知的风险评估工具（如MAGGIC、EHMRG和MEESSI-AHF评分）在全因死亡率预测中的性能进行了比较。结果显示，CHA?DS?-VASc评分的AUC值为0.629（95% CI 0.559–0.699），与其他评分系统相比并无显著差异（所有P>0.05）。然而，CHA?DS?-VASc评分的显著优势在于其计算简便、无需复杂的实验室检查或特殊设备，这使其在临床实践中具有更高的实用性和可操作性。相比之下，其他评分系统如MAGGIC和EHMRG通常需要更多的临床信息和数据输入，且多用于短期风险评估（如7–30天内），这限制了其在HFpEF患者长期管理中的应用。

从临床角度来看，CHA?DS?-VASc评分在HFpEF患者中的应用不仅限于血栓栓塞风险的评估，更可能反映患者整体的多病共存状态和心血管系统的广泛损伤。这一评分系统中的多个组成部分，如高血压、糖尿病、血管疾病和既往脑卒中史，均与HFpEF的病理生理机制密切相关。例如，高血压可导致左心室肥厚和心室重构，而糖尿病则可能通过促进氧化应激和炎症反应加重心脏负担。此外，评分系统中包括的女性性别和高龄因素也与HFpEF的高死亡率相关。因此，CHA?DS?-VASc评分在HFpEF患者中的广泛应用，不仅有助于识别高风险个体，还能为临床医生提供一个基于多因素的综合评估工具，从而优化患者的治疗方案。

值得注意的是，尽管CHA?DS?-VASc评分已被广泛应用于房颤患者，但在HFpEF患者中的研究仍较为有限。因此，本研究的意义在于填补了这一空白，首次在HFpEF患者中验证了该评分系统的长期死亡风险预测能力。研究结果显示，评分≥4的患者具有更高的死亡风险，这与他们在临床表现、实验室检查和影像学参数上的多项异常特征相符。例如，这些患者更常出现房颤、既往心肌梗死和冠状动脉手术史，且在肾功能、血钾和血红蛋白水平上表现较差。这些结果进一步支持了CHA?DS?-VASc评分在HFpEF患者中的适用性，并为其在临床实践中的推广提供了依据。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，研究样本来源于单中心的医院登记系统，这可能影响结果的普遍适用性。其次，评分<4的患者数量相对较少（仅48例），这可能限制了对低风险患者的深入分析，并导致多变量模型中的置信区间较宽。此外，研究的时间跨度较长（2009–2022年），未能涵盖近年来新型药物（如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）对HFpEF患者预后的影响。因此，未来的研究需要进一步扩大样本规模，并在多中心环境中验证CHA?DS?-VASc评分的预测能力，以提高其在临床实践中的准确性和可靠性。

总体而言，CHA?DS?-VASc评分在HFpEF患者中的应用具有重要的临床意义。该评分系统不仅能够有效识别高风险患者，还能为临床医生提供一个简单、实用的风险评估工具，从而改善患者的长期管理。尽管其在某些方面可能不如其他专门设计的风险评估工具精确，但其在实际操作中的便利性和广泛适用性使其成为HFpEF患者风险分层的重要参考。未来的研究应进一步探索该评分系统在不同人群和疾病阶段中的表现，并结合新型治疗手段进行验证，以期为HFpEF患者提供更全面的风险评估和干预策略。