胆管损伤后，采用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）结合内镜下胆道扩张术（SBE-ERCP）治疗胆总管十二指肠/肝总管十二指肠吻合口狭窄的疗效

《Frontiers in Surgery》：Outcomes after therapeutic SBE-ERCP for choledochojejunal/hepaticojejunal anastomotic stenosis after bile duct injury

CJS/HJS是胆肠吻合术后严重并发症，本研究通过回顾性分析112例患者的SBE-ERCP治疗，发现初始球囊扩张可降低复发率，而需多次ER-SBE-ERCP的病例因基础风险更高导致复发率增加。

　　胆道损伤（Biliary Duct Injury, BDI）是胆囊切除术后一种严重的并发症，常导致患者长期生存率下降、生活质量受损以及医疗费用增加。此类损伤可能源于术中操作不当、解剖结构变异或术中识别困难，尤其在腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）过程中更为常见。BDI的临床表现多样，包括胆道狭窄、胆汁漏、胆管结石残留、胆道感染、胆汁性腹膜炎等，这些并发症不仅影响患者的日常功能，还可能引发肝功能衰竭，甚至需要肝脏移植。因此，BDI的早期识别和有效治疗成为外科和消化内镜领域的重要课题。

在BDI的治疗中，Roux-en-Y胆道空肠吻合术（Choledochojejunal/ Hepaticojejunal Roux-en-Y Anastomosis）是常见的修复方法。然而，这种手术后可能出现吻合口狭窄（Choledochojejunal/ Hepaticojejunal Anastomotic Stenosis, CJS/HJS），成为影响患者预后的重要问题。CJS/HJS的发生与多种因素相关，包括术中操作类型、术后修复时机、胆道血供受损、术后胆汁漏以及反复胆管炎等。这些因素可能通过影响胆道愈合过程或增加局部炎症反应，进而导致吻合口狭窄的形成。研究显示，约40.2%的BDI患者在术后会发展为CJS/HJS，其中以CBD损伤最为常见，其次是右肝管或右胆道系统。

为了应对CJS/HJS带来的挑战，单球囊胶囊内镜（Single-Balloon Enteroscopy, SBE）结合逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）成为一种重要的微创治疗方法。SBE-ERCP不仅能够准确识别狭窄部位，还支持进行多次扩张治疗和胆道支架置入。这种方法避免了传统手术的高风险和长恢复期，为患者提供了更优的治疗选择。然而，尽管SBE-ERCP在技术上取得了较高的成功率，其在长期管理中仍面临复发率较高的问题。研究发现，约27.9%的CJS/HJS患者在治疗后出现复发，其中一部分患者需要进行重复的SBE-ERCP操作，这被称为早期重复SBE-ERCP（ER-SBE-ERCP）。

ER-SBE-ERCP的实施通常与以下情况相关：胆红素水平显著升高、发热伴随急性腹痛、或影像学检查显示胆道扩张。这些指标提示胆道狭窄可能已经形成或正在恶化，需要进一步干预。研究中发现，初始球囊扩张与ER-SBE-ERCP的实施频率和复发率之间存在显著关联。虽然球囊扩张本身可能有助于改善狭窄，但其在长期效果上可能不如支架置入，因为支架可以持续支撑胆道，减少再次狭窄的风险。此外，支架的类型、大小和置入次数也被纳入分析，但研究结果表明，这些因素对复发率的影响并不显著，说明CJS/HJS的复发更多与患者的病情严重程度和基础复发风险有关。

在本研究中，共有112名患者接受了Roux-en-Y胆道空肠吻合术，其中45名患者（40.2%）最终接受了SBE-ERCP治疗。治疗的成功率较高，达到95.6%，但仍有部分患者因术后吻合口狭窄而需要重复治疗。研究还发现，早期重复SBE-ERCP的患者在治疗后出现CJS/HJS复发的比例更高，这可能反映了这些患者存在更严重的狭窄或更高的复发倾向。因此，ER-SBE-ERCP不仅是一种治疗手段，更可能是识别高风险患者的标志。

值得注意的是，SBE-ERCP的长期效果仍需进一步研究。尽管该方法在技术上被广泛采用，并在部分研究中显示出与传统手术或经皮经肝胆道治疗（Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC）相当的治疗效果，但其复发率较高，这可能与患者的解剖特点、狭窄的严重程度以及术后恢复情况有关。例如，部分患者在初次治疗后仍存在胆道残余狭窄（waist），这可能导致即使经过扩张治疗，狭窄仍可能复发。此外，支架的使用虽然能够提供短期支撑，但其在长期效果上的表现仍存在不确定性，需要在特定时间内取出，以避免支架相关并发症，如机械性梗阻、结石形成或肉芽组织增生。

本研究还探讨了影响CJS/HJS复发的多种变量，包括患者的性别、年龄、狭窄类型、肝功能状态、术后首次SBE-ERCP的时间间隔、球囊扩张的直径以及支架的使用情况。其中，初始球囊扩张与CJS/HJS复发风险呈负相关，而ER-SBE-ERCP则与更高的复发率相关。这一发现提示，初始球囊扩张可能在一定程度上改善胆道结构，从而降低复发的可能性。然而，ER-SBE-ERCP的实施可能与患者病情更为复杂有关，例如存在更严重的狭窄或更高的术后并发症风险，因此这些患者更容易出现复发。

从临床角度来看，SBE-ERCP的实施需要充分的术前评估和术后监测。术前，患者需接受影像学检查（如MRI、胆道造影）以明确狭窄的位置和程度，同时需排除其他可能的疾病。术后，患者需定期进行血液检查、影像学评估或电话随访，以监测胆道功能恢复情况。在治疗过程中，医生需根据患者的具体情况决定是否进行球囊扩张或支架置入，以及后续是否需要重复治疗。此外，由于SBE-ERCP可能对胆道造成一定的机械刺激，因此需谨慎操作，以避免加重损伤或引发新的并发症。

尽管SBE-ERCP在治疗CJS/HJS方面表现出较高的成功率，但其在长期管理中的局限性也不容忽视。例如，某些患者可能因狭窄严重或术后恢复不佳而需要多次治疗，这不仅增加了医疗负担，还可能影响患者的生活质量。因此，如何优化治疗策略，减少重复治疗的频率，成为未来研究的重要方向。此外，针对支架置入后的管理，如支架更换的时间和方式，也需进一步探讨，以期找到更有效的长期解决方案。

本研究的局限性主要体现在样本量较小以及研究设计为回顾性分析。由于缺乏前瞻性研究数据，无法准确评估不同治疗策略的优劣，也无法确定最佳的随访时间或干预时机。此外，研究未对患者选择偏倚进行充分控制，部分患者因未达到治疗标准或随访时间不足而被排除在外，这可能影响结果的全面性和代表性。因此，未来的研究应结合更多中心的数据，采用前瞻性设计，以更全面地评估SBE-ERCP的长期效果，并探索更有效的治疗方案。

总体而言，SBE-ERCP在治疗CJS/HJS方面具有重要的临床价值，尤其适用于术后胆道结构复杂或传统手术难以实施的患者。然而，其在长期管理中的挑战仍需进一步研究。通过优化治疗策略、加强术后监测以及探索新的干预手段，有望提高CJS/HJS的治疗效果，降低复发率，从而改善患者的预后。此外，对于高风险患者，早期识别和干预可能是预防严重并发症的关键。未来的研究应继续关注这些方面，以期为临床提供更科学的指导。