富含益生菌的肠内营养与早期康复加速（ERAS）方案结合对喉癌患者术后恢复和代谢康复的影响：一项单中心回顾性队列研究

《Frontiers in Cellular and Infection Microbiology》：Impact of probiotic-enriched enteral nutrition combined with an ERAS protocol on postoperative recovery and metabolic rehabilitation in laryngeal cancer patients: a single-center retrospective cohort study

术后胃肠功能恢复加速、炎症反应减轻、并发症减少及医疗成本降低。

　　术后患者在喉癌治疗过程中常面临营养失衡和并发症的问题，这主要源于口腔摄入受限以及炎症应激反应。单一的快速康复（ERAS）方案或营养策略往往不足以实现全面恢复。为了应对这一挑战，本研究评估了一种结合益生菌强化肠内营养与标准化ERAS护理路径的综合干预措施对喉癌术后患者胃肠功能恢复、炎症-营养反应以及医疗资源使用的影响。

喉癌作为一种常见的头颈恶性肿瘤，每年全球约有20万例新发病例。标准治疗通常以手术切除为主，但术后患者由于咽喉结构破坏、高代谢应激和进食困难，营养不良发生率高达60%。这与术后感染、伤口并发症和生存率下降密切相关。近年来，ERAS理念已在胃肠和泌尿外科领域取得显著成效，头颈外科也开始引入如目标导向液体治疗和多模式镇痛等措施以缩短住院时间。同时，已有研究指出益生菌如乳酸杆菌和双歧杆菌能够调节肠道屏障功能、降低炎症细胞因子水平，并改善多种重大手术后的感染谱。然而，当前针对喉癌患者的术后营养支持研究仍停留在简单的能量补充层面，忽视了肠道微生态作为炎症-代谢枢纽的重要性。此外，现有的ERAS实施计划在头颈外科中尚未与营养策略深度整合，许多真实世界案例表明，仅靠流程优化难以逆转术后急性炎症风暴和血清白蛋白的急剧下降。

本研究基于312例连续住院的喉癌患者，采用回顾性队列研究方法，将益生菌强化肠内营养与标准化ERAS护理路径相结合，系统评估了术后胃肠功能恢复、炎症-营养反应、并发症发生率及医疗资源利用情况。通过1:1倾向性评分匹配，实验组（132例，益生菌+ERAS）与对照组（132例，常规护理）在基线特征上保持良好平衡。结果显示，术后1-3天，实验组的能量和蛋白质摄入显著高于对照组（P<0.001），且7天累计目标达成率存在显著组别×时间交互作用（P<0.001）。实验组首次排气时间明显缩短，其概率提高了98%（HR=1.98 [1.55–2.52]，P<0.001）。在术后72小时内，实验组的C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）和IL-6等炎症指标上升幅度较小，而血清白蛋白和前白蛋白的下降幅度则显著低于对照组（组别×时间交互作用，P<0.001）。此外，实验组的Clavien-Dindo III级及以上并发症、肺炎、伤口感染和咽-皮瘘的发生率明显降低（RR 0.25–0.39，P<0.05），住院天数和抗生素使用天数分别减少了3.21天和2.48天，直接住院成本比为0.83（0.79–0.88），30天再入院风险降低了0.32倍（0.12–0.83）。ERAS依从性与住院天数呈显著负相关（r=-0.59；β=-0.017；P<0.001），表明ERAS的执行质量直接影响医疗资源消耗和整体成本。

研究发现，实验组在术后三天内即达到了能量和蛋白质摄入目标，而对照组则需要整整一周时间。关键护理节点的完成率保持在70%以上，术后胃肠功能恢复事件的发生时间显著提前。这一结果进一步验证了“充足营养-完整流程”策略在喉癌围术期的可行性与有效性。益生菌强化肠内营养方案采用Peptisorb?肽基肠内营养乳剂（1 kcal/mL，蛋白质占总能量的16%；脂肪为中链甘油三酯50%），术后24小时内通过鼻胃管给予，同时注入含有嗜酸乳杆菌LA-5和乳酸双歧杆菌BB-12的悬液（总活菌数为2×101? CFU/天）。营养方案按目标逐步提升，术后第一天摄入目标的30%，第二天为60%，第三天达到100%。蛋白质摄入目标为1.5 g/kg/天。营养乳剂以连续泵输注方式给予，初始速度为25 mL/h，每4小时评估一次胃残留量（GRV），只有在连续两次GRV<200 mL后才可提高输注速度。益生菌以30 mL生理盐水悬液形式在08:00和20:00通过鼻胃管注入，并随后用20 mL温水冲洗。该方案持续至术后第7天或患者口服摄入达到目标能量的60%。

ERAS护理路径则贯穿术前、术中和术后全过程，由项目负责人护士进行质量控制。术前阶段包括术前一周完成个体化营养评估，术前两天由同一护士再次评估，并采用营养风险筛查2002（NRS-2002）量表（0–7分，≥3分表示存在营养风险）；术前22:00停止固体食物摄入，术前2小时给予12.5%麦芽糊精溶液200 mL口服。术中阶段采用目标导向液体治疗（SVV 10–13%）、体温维持在36.0–37.0°C，并使用瑞芬太尼连续输注配合 dexmedetomidine 0.4 μg/kg/h进行镇痛。术后阶段则按照固定顺序执行：术后4小时开始床边坐起、术后6小时移除导尿管、术后8小时由护士协助进行20米步行训练，并在术后24小时监测首次排气情况。多模式镇痛主要采用非阿片类药物，如氟比洛芬酯50 mg每12小时静脉注射和对乙酰氨基酚1 g每6小时口服，疼痛程度通过视觉模拟评分（VAS，0–10分）监测，并保持在≤3分水平。所有护理节点均由负责护士记录为“完成/未完成”，ERAS依从率计算为完成节点数除以可执行节点数。

研究结果显示，实验组在术后1-3天的能量和蛋白质摄入显著高于对照组（P<0.001），且在7天累计目标达成率上也存在显著的组别×时间交互作用（P<0.001）。首次排气时间在实验组中显著缩短，其概率增加了98%（HR=1.98 [1.55–2.52]，P<0.001）。术后72小时内，实验组的CRP、IL-6和WBC等炎症指标上升幅度较小，而血清白蛋白和前白蛋白的下降幅度则显著低于对照组（组别×时间交互作用，P<0.001）。实验组的II级及以上并发症、肺炎、伤口感染和咽-皮瘘的发生率明显降低（RR 0.25–0.39，P<0.05）。实验组的平均住院天数和抗生素使用天数分别减少了3.21天和2.48天，直接住院成本比为0.83（0.79–0.88），30天再入院风险降低了0.32倍（0.12–0.83）。ERAS依从性与住院天数呈显著负相关（r=-0.59；β=-0.017；P<0.001），表明更高的依从性能够有效缩短住院时间并降低整体成本。

此外，散点图分析显示，ERAS依从性与术后住院天数之间存在显著负相关关系（r=-0.59；β=-0.017；P<0.001），每提高1%的依从性，住院时间平均缩短约1.33小时，进一步确认了护理团队执行质量对经济收益的直接影响。研究提出的“微生态-营养-流程”综合干预模型，不仅加速了胃肠功能恢复，还有效抑制了炎症反应，维持了营养状态，并显著降低了并发症和医疗负担，为头颈外科的快速康复理念提供了坚实的实践基础。

本研究还发现，术后72小时内，接受益生菌强化肠内营养并高依从ERAS路径的患者，其炎症反应和营养指标的变化趋势更为平缓。CRP、IL-6和WBC等炎症指标短暂升高后迅速下降，而血清白蛋白和前白蛋白仅出现轻微波动。这种温和的炎症-营养曲线变化表明，系统性应激负荷被有效控制，使得更多的氮源能够分配至伤口修复和免疫重建，从而减少抗生素使用天数和感染性并发症的发生，体现了代谢层面的保护作用。这一现象可归因于微生态与流程的协同效应。嗜酸乳杆菌和乳酸双歧杆菌通过竞争性结合Toll样受体，下调NF-κB核转位，减少IL-1β和IL-6级联反应，同时提高丁酸浓度，增强肠道屏障功能并阻止内毒素进入门脉循环。目标导向液体治疗可防止组织水肿，非阿片类镇痛可维持迷走神经张力，早期活动促进淋巴回流，共同抑制炎症介质的扩散。此外，实验组的血清白蛋白不再被大量分配至急性期蛋白合成，而由于其半衰期较短，前白蛋白的下降幅度仅为国际同类研究中报道的三分之一，表明该干预方案在维持营养状态方面具有显著优势。

研究还指出，现有的头颈肿瘤ERAS研究虽能降低CRP水平约四分之一，但未能同时改善前白蛋白水平。本研究的结果表明，只有将益生菌与充足营养输入相结合，才能实现“微生态-代谢轴”的双向调节，从而有效缓解炎症-营养失衡。这一代谢保护效应为减少高阶并发症和缩短住院时间提供了生理学基础，突显了以护士为核心的综合干预在临床中的价值。然而，该研究仍存在一定的局限性，如单中心回顾性设计可能影响数据质量，尽管倾向性评分匹配和多模型敏感性分析已最大程度地平衡了基线特征，但未量化住院期间护理流程执行的文化和团队技能等非量化因素，可能导致残余偏差。此外，实验组的高ERAS依从性与干预措施结合的方案，其依从性-结果曲线无法推广至不同强度或无益生菌的情况。在微生态机制层面，研究仅通过生化和临床指标间接支持相关结论，未进行16S rRNA测序或粪便短链脂肪酸定量分析，因此难以直接证明益生菌在肠道中的定植动态及其下游代谢通路的变化。

虽然肽基营养乳剂和双菌株方案在头颈外科患者中是安全可行的，但其最佳剂量和持续时间尚未通过剂量-反应研究验证。此外，随访仅覆盖术后30天，未能评估术后6个月后的体重恢复、吞咽功能和肿瘤复发情况。研究的单中心回顾性设计也限制了其外部推广性。尽管倾向性评分匹配和敏感性分析已尽量减少混杂因素，但未测量的变量如临床决策模式、患者社会经济因素和潜在共病仍可能影响结果。因此，研究结果应被视为假设生成，需谨慎推广至更广泛的人群。

另一个局限是缺乏直接的微生物组或代谢组数据。关于益生菌定植、肠道屏障完整性和代谢介导的免疫调节的机制解释，仅基于生化标志物间接推断。没有粪便测序或血清代谢组分析，益生菌补充与下游代谢恢复之间的因果关系仍属推测。因此，未来研究需要多中心前瞻性随机队列，结合微生物组、代谢组和炎症组分析，以及成本-效用评估和实施科学研究，以明确该三维协作模式的因果链和推广边界。

综上所述，益生菌强化肠内营养与标准化ERAS护理路径的结合，能够显著提高术后能量和蛋白质摄入，确保较高的ERAS依从性，并有效加速胃肠功能恢复。该综合干预措施在安全可行的单中心真实世界环境中取得了明确的代谢和临床益处，为头颈外科的快速康复理念提供了成本验证的证据。未来前瞻性研究应进一步结合粪便微生物组测序和血清代谢组分析，以直接验证微生物和代谢变化。通过将这些生物标志物与临床恢复指标相联系，可以加强因果推断并指导围术期干预的精准化实施。我们建议建立一个以围术期微生物组变化为纵向追踪目标的未来转化框架，以识别预测早期恢复、并发症或长期功能结果的微生物和代谢标志物，从而优化围术期护理路径。