关于糖尿病酮症酸中毒患者钾紊乱急性处理的实际经验与见解

《Frontiers in Endocrinology》：Real-world insights from acute management of potassium disorders in diabetic ketoacidosis

糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者普遍存在钾失衡，本研究通过多中心回顾性队列分析，发现每日6.0克氯化钾补充可有效预测治疗中低钾血症风险，其预测模型（AUC=0.814）在训练集和验证集中均表现良好。低钾血症发生率高达67.9%，严重DKA患者发生率更高（73.6%）。钾浓度、糖化血红蛋白、动脉pH值是独立预测因素。

　　糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种严重的高血糖危象，主要表现为代谢性酸中毒和电解质紊乱。作为一种常见的糖尿病急性并发症，DKA在临床上具有高度的复杂性和危险性，尤其在治疗过程中，钾代谢的失衡可能对患者的预后产生重大影响。因此，明确DKA患者中钾紊乱的特征及其与治疗策略之间的关系，对于优化临床管理至关重要。本研究通过对七个中国东部、中部和西部地区的三级医院中确诊为DKA的患者进行回顾性队列分析，系统地评估了不同钾补充策略的有效性，并重点探讨了治疗期间出现低钾血症的风险因素。

在研究设计方面，该研究纳入了2021年1月至2023年12月期间确诊为DKA的连续患者。研究团队对患者的临床和实验室数据进行了全面收集，包括血糖水平、糖化血红蛋白（HbA1c）、血清肌酐（Scr）、血清钾（K?）、钠（Na?）、氯（Cl?）、总钙（TCa2?）、磷（P）和镁（Mg2?）等指标，并对每日钾补充剂量进行了详细记录。为了评估不同变量对治疗期间低钾血症发生的影响，研究团队采用了多变量逻辑回归分析，并构建了一个直观的预测模型——nomogram（图示模型），以帮助临床医生快速判断患者的低钾风险。

研究结果显示，共有571名患者符合分析条件。在入院时，患者的血糖水平、动脉pH值、碳酸氢盐（HCO??）和电解质水平均显著下降，这反映了DKA病情的严重程度。其中，16.6%的患者在入院时表现为低钾血症，61.6%为正常钾水平，而21.7%则为高钾血症。值得注意的是，高钾血症在严重DKA患者中更为常见，并与肾功能不全及病情严重程度密切相关。然而，在治疗过程中，低钾血症的发生率显著上升，达到67.9%，其中严重DKA患者中高达73.6%的患者出现了低钾血症。

进一步的分析表明，治疗期间低钾血症的发生与入院时的血清钾浓度、HbA1c水平和动脉pH值密切相关。研究发现，每日补充6.0克的氯化钾（KCl）比较低剂量更能有效预测低钾血症的发生。这一发现具有重要的临床意义，因为传统的钾补充方案往往未能充分考虑到个体差异和病情变化，导致部分患者在治疗过程中出现低钾血症，从而增加心脏异常、电解质失衡及其他并发症的风险。

从患者的疾病类型来看，T1D（1型糖尿病）和T2D（2型糖尿病）患者在DKA管理中的表现存在差异。T2D患者通常年龄更大，需要更长时间的钾补充，并且其血清肌酐水平更高，这可能与慢性肾功能不全相关。此外，T2D患者在治疗期间出现低钾血症的比例略高于T1D患者，但两者均面临较高的低钾风险。这种差异提示，在制定钾补充方案时，需充分考虑患者的糖尿病类型、年龄、肾功能状态及其他潜在的并发症。

在DKA的管理过程中，钾的动态变化是一个关键因素。由于胰岛素缺乏，患者的钾会从细胞内转移到细胞外，导致高钾血症。然而，随着胰岛素治疗的实施，细胞外的钾又会重新进入细胞，从而引发低钾血症。这种复杂的机制使得DKA患者的钾平衡极不稳定，增加了治疗过程中的管理难度。因此，及时监测血清钾水平并根据病情调整补充剂量，是防止低钾血症的重要措施。

此外，研究还发现，患者的初始高钾血症和正常钾水平可能掩盖了潜在的钾缺乏，尤其是在严重DKA患者中，由于持续的渗透性利尿和呕吐，钾的总损失量较大。因此，即使在初始阶段血清钾水平正常，随着治疗的推进，仍可能出现低钾血症。这表明，单纯依赖入院时的血清钾水平来判断是否需要补充钾，是不够全面的。需要结合患者的病程、治疗反应以及每日的钾补充情况，进行动态评估。

在构建的预测模型中，血清钾浓度、HbA1c水平、动脉pH值、每日补充6.0克KCl以及钾补充的天数被确定为影响治疗期间低钾血症的独立风险因素。这一模型通过ROC曲线（受试者工作特征曲线）评估了其预测性能，显示在训练队列中，AUC（曲线下面积）为0.814，而在验证队列中为0.770，均高于随机猜测的水平，表明模型具有较高的预测能力。同时，通过Hosmer-Lemeshow检验，模型在训练和验证队列中的拟合度均达到统计学意义，进一步验证了其可靠性。

该模型的临床应用价值在于，它能够为临床医生提供一个直观的工具，帮助他们在治疗初期快速判断患者是否处于低钾风险中。这对于制定个体化的钾补充方案至关重要，因为不同患者的病情、基础代谢状态以及治疗反应可能存在显著差异。通过这一模型，医生可以在治疗过程中更精准地调整钾补充剂量，从而降低低钾血症的发生率和相关并发症的风险。

值得注意的是，尽管低钾血症在治疗期间较为常见，但其并不是DKA死亡的主要原因。研究团队在分析中发现，五例死亡病例中，有三例患者在入院时表现为正常钾水平，而另外两例则在治疗期间出现低钾血症。这一结果表明，虽然低钾血症可能对患者的预后产生负面影响，但其并非直接导致死亡的主要因素。然而，低钾血症仍然与不良治疗结果密切相关，特别是在严重DKA患者中，低钾可能引发心律失常等严重并发症。

在当前的临床指南中，钾补充剂量通常根据患者的血清钾水平进行调整，但关于最佳剂量和治疗效果的证据仍较为有限。本研究通过回顾性分析，发现许多患者的钾补充剂量不足，这可能与治疗方案的执行不一致或对病情变化的监测不够及时有关。因此，研究团队建议，在治疗初期即应启动钾补充，特别是在患者出现高血糖和代谢性酸中毒的情况下，更应重视钾的动态变化，并采取积极的干预措施。

综上所述，本研究揭示了DKA患者中钾紊乱的普遍性和复杂性。尽管高钾血症在入院时更为常见，但治疗期间低钾血症的发生率显著上升，尤其是在严重DKA患者中。通过构建一个基于血清钾浓度、HbA1c水平、动脉pH值、每日钾补充剂量以及补充天数的预测模型，研究团队为临床医生提供了一个科学的工具，帮助他们在治疗过程中更精准地识别低钾风险，并制定个性化的钾补充方案。这一研究不仅丰富了我们对DKA中钾代谢机制的理解，也为优化临床管理提供了新的思路和依据。未来的研究应进一步探讨钾补充策略的优化，以及如何通过更精确的监测手段，提高DKA治疗的安全性和有效性。