抑郁症疗效评估中的指南遵循情况：一项来自瑞典精神科门诊治疗的回顾性队列研究

《Frontiers in Psychiatry》：Guideline adherence in depression outcome measurement: a retrospective cohort study from Swedish psychiatric outpatient care

数字化转型与心理健康服务中结果测量的依从性研究。

　　测量导向护理（Measurement-Based Care, MBC）作为精神卫生服务的核心要素，旨在通过系统使用经过验证的评估工具来指导临床决策。尽管有大量研究证明MBC在改善患者预后、提高治疗依从性以及降低病情恶化的风险方面具有显著优势，但其在日常精神卫生实践中的应用仍然有限。本研究聚焦于瑞典斯德哥尔摩地区的公共精神健康系统，探讨抑郁症治疗过程中是否按照临床指南要求进行常规评估，揭示了当前在不同治疗模式下遵循指南的现状，并进一步分析了影响遵循情况的因素。

### 临床指南与MBC的重要性

MBC的核心理念在于通过持续的患者进展反馈，实现更加精准和个性化的治疗方案调整。临床指南明确要求，在治疗开始后的60天内，所有治疗模式都应至少记录一次患者健康问卷（PHQ-9）或临床评估的蒙特哥马利-?sberg抑郁量表（MADRS）数据。对于心理治疗，还需在治疗的前10次会话中完成一次评估。这些要求不仅有助于治疗过程的标准化，也为临床质量管理和患者参与提供了基础。

然而，尽管指南明确提出了这些要求，实际临床中仍存在显著的执行偏差。本研究发现，在斯德哥尔摩的2431个抑郁症治疗案例中，仅有28.2%的治疗案例在治疗开始后的60天内完成了PHQ-9或MADRS的记录。这一比例远低于指南所期望的水平，反映出MBC在实际操作中仍面临诸多挑战。

### 不同治疗模式下的评估依从性差异

研究结果表明，评估依从性在不同治疗模式之间存在显著差异。心理治疗模式，尤其是互联网基于认知行为疗法（iCBT），显示出更高的依从性。在所有心理治疗案例中，有71.6%的案例满足了60天内的评估要求，而抗抑郁药物治疗的依从性仅为10.2%。这一差距在iCBT与传统心理治疗之间尤为明显：iCBT的依从性达到80.1%，而传统心理治疗的依从性仅为18.0%。这种差异不仅体现在评估的频率上，也反映了不同治疗模式在流程设计、技术整合和临床实践中的系统性差异。

iCBT的优势主要体现在其自动化和流程嵌入性上。通过1177平台，iCBT的患者可以定期完成自我评估，这些数据虽然未自动导入电子病历系统（EHR），但为治疗提供了连续的反馈机制。相比之下，传统心理治疗和药物治疗的评估记录往往依赖于人工输入，且缺乏持续的系统性支持，导致评估频率和质量存在较大波动。

### 临床医生职业与年龄对依从性的影响

研究还发现，临床医生的职业背景和年龄在评估依从性方面具有显著影响。心理学家和年轻医生的依从性明显高于其他职业，如医生和社工。心理学家的依从性达到了73%，而医生的依从性仅为10%。这一现象可能与心理学家更倾向于使用结构化评估工具、对患者进展反馈有更高的接受度以及对数字技术的熟悉程度有关。

此外，年轻医生的依从性也显著高于年长医生。年轻医生平均年龄为39.8岁，而年长医生的平均年龄为46.8岁，这表明在数字技术应用和流程整合方面，年龄可能是一个重要的影响因素。年轻医生通常更习惯于数字化工具的使用，因此在遵循临床指南方面表现更佳。然而，这种职业和年龄的差异更多是结构性的，而非个体能力的直接体现，因为iCBT的实施环境本身已经高度数字化，为年轻医生和心理学家提供了良好的技术支持。

### 数字平台对MBC的影响

在斯德哥尔摩的公共精神健康系统中，iCBT的实施代表了一种重要的数字化转型路径。这一模式不仅能够标准化治疗流程，还能通过自动化提醒和数据整合提高评估的连续性和效率。iCBT的评估依从性远高于传统治疗模式，这一趋势也与澳大利亚等国家的类似研究相吻合。在这些国家，iCBT被广泛应用于精神健康服务，并通过系统化的数据采集和反馈机制，实现了与面对面治疗相当的治疗效果。

尽管iCBT在评估依从性方面表现出色，但研究也指出，其在EHR中的记录率可能低于实际监测频率。因为iCBT的评估数据是通过1177平台自动收集的，但需要人工录入EHR，这可能导致数据的不完整性。因此，尽管iCBT在评估执行方面表现优异，但其在EHR中的记录仍存在一定的局限性。

### 实施MBC的挑战与解决方案

本研究揭示了MBC在实际应用中的关键挑战，即政策和指南的推广并不足以推动其在临床中的广泛采用。评估的依从性受到多种因素的影响，包括治疗模式、医生职业背景、年龄以及系统设计的自动化程度。例如，iCBT的高依从性与其嵌入式的数字化流程密切相关，而传统治疗模式则因为依赖人工记录，导致依从性较低。

为了提高MBC的实施效果，需要从多个层面进行改进。首先，应加强数字基础设施的建设，确保评估数据能够自动传输到EHR系统中，减少人工录入的负担。其次，应优化临床工作流程，将评估作为治疗的一部分，而非额外的行政任务。最后，还需要提供针对不同职业的培训和支持，帮助医生更好地理解和应用MBC的理念。

### 未来发展方向

随着临床指南的更新，越来越多的机构开始强调在治疗过程中定期进行标准化评估，以提高MBC的实施效果。然而，仅仅增加评估频率并不足以解决当前的问题。必须通过技术手段和流程设计，使评估成为临床工作的一部分，而不是额外的负担。例如，Trier Treatment Navigator（TTN）和Partners for Change Outcome Management System（PCOMS）等系统已经证明了持续反馈对临床决策的支持作用。

因此，未来的实施研究应关注如何将这些系统性改进措施推广到更多治疗模式中，特别是在传统精神卫生服务中引入类似的自动化流程和反馈机制。这不仅有助于提高评估的依从性，还能增强治疗效果和患者满意度。

### 结论

总体而言，尽管MBC在理论上具有诸多优势，但在实际临床应用中仍面临显著挑战。特别是在抗抑郁药物治疗和传统心理治疗中，评估的依从性普遍较低。然而，iCBT的实施表明，通过数字化流程的整合和自动化数据采集，可以显著提高评估的频率和质量。这些发现不仅揭示了MBC实施中的结构性问题，也为未来如何优化临床实践提供了重要的参考。

因此，推动MBC的全面实施，不仅需要政策层面的支持，还需要技术手段的创新和临床流程的优化。只有通过多方面的努力，才能将评估真正融入到日常治疗中，从而实现更加精准和个性化的患者管理。