抗凝患者急性卒中血管内取栓安全性比较：维生素K拮抗剂与直接口服抗凝药的系统评价与Meta分析

《Journal of Thrombosis and Thrombolysis》：Endovascular thrombectomy for acute stroke in anticoagulated patients: systematic review and Meta-Analysis

本刊推荐：为解决口服抗凝剂（OAC）对急性缺血性卒中（AIS）患者行血管内取栓术（EVT）后症状性颅内出血（sICH）风险及疗效不确定的问题，研究人员开展了针对维生素K拮抗剂（VKA）与直接口服抗凝药（DOAC）疗效对比的系统评价与Meta分析。研究纳入15项研究62,328例患者，发现VKA显著增加sICH风险（OR=1.32）和90天死亡率（OR=1.61），而DOAC组无显著差异。结果支持DOAC作为卒中预防优选抗凝方案，对临床抗凝策略选择具有重要指导意义。

　　

在当今社会，卒中犹如一枚潜伏的健康炸弹，已成为美国第四大致死原因。许多患者因心房颤动、镰状细胞贫血等高凝状态，需要长期口服抗凝药物来预防卒中发生。当这些患者不幸发生急性缺血性卒中时，医生们面临着一个棘手的两难选择：一方面，标准的静脉溶栓治疗因出血风险在抗凝患者中被列为禁忌；另一方面，作为金标准治疗的血管内取栓术，在抗凝患者中的安全性数据却并不充分。特别是，不同类型的抗凝药物——传统的维生素K拮抗剂和新型的直接口服抗凝药，是否会导致不同的治疗结局，这一问题如同悬在临床医生头上的达摩克利斯之剑，亟待解答。

以往的研究得出了相互矛盾的结论。有的研究显示抗凝治疗并不增加取栓后的出血风险，而另一些研究则提示维生素K拮抗剂可能比直接口服抗凝药带来更高的症状性颅内出血风险。这种不确定性使得临床决策缺乏坚实证据基础。更复杂的是，早期的Meta分析存在方法学局限，如纳入了仅接受静脉溶栓的患者，或包含了抗凝水平未达标者作为对照组，这些因素都可能混淆研究结果。

正是在这样的背景下，由Kaho Adachi、Allison Raymundo等研究人员组成的团队在《Journal of Thrombosis and Thrombolysis》上发表了他们的最新研究成果。他们进行了一项更加严谨、全面的系统评价和Meta分析，专门探讨接受维生素K拮抗剂或直接口服抗凝药治疗的急性缺血性卒中患者，在接受血管内取栓术后的安全性和有效性差异。

为开展这项研究，研究人员遵循系统评价和Meta分析优先报告项目指南，检索了2015年至2024年8月间PubMed、Cochrane和Embase三大数据库中的相关研究。他们纳入了15项符合条件的研究，共计62,328例急性缺血性卒中患者，其中9,977例正在接受抗凝治疗（6,879例使用维生素K拮抗剂，3,098例使用直接口服抗凝药），52,351例未接受抗凝治疗作为对照组。研究采用随机效应模型和Mantel-Haenszel算法进行数据分析，评估了症状性颅内出血、90天死亡率、成功再灌注率和90天功能结局等关键指标，并对治疗剂量抗凝患者进行了亚组分析。偏倚风险使用非随机干预研究偏倚风险工具进行评估。

安全性与疗效的综合评估

在安全性方面，研究结果呈现出明显差异。维生素K拮抗剂组症状性颅内出血发生率显著高于非抗凝组，比值比为1.32。更令人担忧的是，维生素K拮抗剂组的90天死亡率也明显升高，比值比达1.61。即使在治疗剂量的亚组分析中，维生素K拮抗剂组的死亡率风险依然显著。

与此形成鲜明对比的是，直接口服抗凝药展现出更佳的安全性特征。直接口服抗凝药组无论是总体分析还是治疗剂量亚组分析，症状性颅内出血风险和90天死亡率与非抗凝组均无显著差异。这一发现提示，直接口服抗凝药可能为需要抗凝治疗又面临卒中风险的患者提供更安全的取栓前提。

在疗效指标方面，研究结果显示两种抗凝药患者的90天功能结局均差于非抗凝患者。然而，在治疗剂量亚组分析中，仅维生素K拮抗剂组功能结局仍然显著较差，而直接口服抗凝药组的差异变得不显著。这一发现表明，达到治疗水平的直接口服抗凝药可能对取栓后功能恢复的影响较小。

关于取栓手术的技术成功率——即成功再灌注率，研究得出了令人安心的结果：无论是维生素K拮抗剂还是直接口服抗凝药，与非抗凝组相比均无显著差异。这意味着抗凝治疗本身并不影响医生通过取栓手术实现血管再通的技术能力，为抗凝患者接受这一救命治疗提供了技术可行性保障。

作用机制的深入探讨

为什么维生素K拮抗剂会带来更高的出血风险？研究人员从药理学和病理生理学角度进行了深入分析。维生素K拮抗剂半衰期较长，出血时逆转所需时间更长，可能导致血肿体积更大和临床结局更差。长期使用维生素K拮抗剂还与血管钙化和内皮功能障碍相关，这些变化可能使患者更容易发生颅内出血，即使国际标准化比值在推荐范围内也是如此。

此外，血浆凝块结构的不同也可能解释观察到的风险差异。研究表明，直接口服抗凝药（如达比加群和利伐沙班）患者的血浆凝块更具渗透性，而维生素K拮抗剂则显示渗透性降低。凝块渗透性越低，主要出血风险越高，这从微观层面解释了直接口服抗凝药的安全性优势。

临床意义的全面评估

这项研究的结论对临床实践具有重要指导意义。对于有心房颤动等栓塞风险、需要长期抗凝的患者，在选择抗凝药物时，应充分考虑未来发生卒中时可能需要的取栓治疗安全性。直接口服抗凝药展现出优于维生素K拮抗剂的安全性和相当的再通效果，支持其作为首选抗凝方案。

当然，临床决策还需考虑其他现实因素。维生素K拮抗剂价格更低、可及性更高，特别是在资源有限环境中具有优势，但需要定期监测国际标准化比值和遵守饮食限制。直接口服抗凝药虽然价格较高，但具有药代动力学可预测、药物和饮食相互作用少、无需常规实验室监测等优点，更适合无法频繁随访或医疗资源有限的患者。

研究的创新性在于其方法学的严谨性。与先前类似Meta分析相比，本研究仅纳入接受血管内取栓术的患者，并严格将抗凝患者与非抗凝患者进行比较，减少了混杂因素。同时，研究还进行了敏感性分析，评估单个研究对异质性的影响，增加了结果的可靠性。

局限性与未来方向

研究人员也客观指出了本研究的局限性。主要是因研究设计和患者选择标准不同导致的异质性。例如，有的研究排除了国际标准化比值>3.5的患者，而另一项研究则排除了国际标准化比值<1.7的患者。此外，90天的随访时间限制了长期结局的评估，而未能区分围手术期、院内和随访期死亡率，也使得难以辨别与手术直接相关的死亡和继发于其他原因的死亡。

未来研究应关注抗凝治疗对不同血栓成分（如脂质丰富的栓子和心源性栓子）取栓效果的影响，并延长随访时间以评估长期结局。区分取栓直接相关死亡和继发卒中或其他原因导致的死亡，也将为临床提供更有针对性的指导。

这项大规模Meta分析为抗凝患者急性卒中取栓治疗提供了高级别证据支持。研究表明，直接口服抗凝药比维生素K拮抗剂具有更好的安全性和相当的疗效特征。维生素K拮抗剂显著增加症状性颅内出血风险、死亡率和不良功能结局，而直接口服抗凝药仅在功能结局方面显示较差结果，且在治疗剂量患者中无显著差异。对于可能需要进行血管内取栓术的患者，卒中管理应越来越多地倾向于使用直接口服抗凝药而非维生素K拮抗剂， given their safety and efficacy advantages。这一结论将指导临床医生为患者选择最优抗凝策略，平衡血栓预防和出血风险，最终改善患者预后。