胰腺术后早期出血的临床特征分析及ISGPS分级标准的再评估

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Early postpancreatectomy hemorrhage: is an update of the ISGPS definition required?

本刊推荐：针对胰腺术后出血(PPH)这一严重并发症，研究团队聚焦早期PPH(E-PPH)开展多中心回顾性研究。通过分析4062例手术患者数据，发现E-PPH多发生于术后24小时内(76.2%)且以腔外出血为主(78.2%)。研究证实个体化干预可有效止血，同时指出国际胰腺外科研究组(ISGPS)现行分级标准存在不足，为临床实践指南更新提供了重要循证依据。

　　

在胰腺外科领域，术后出血(PPH)犹如一把悬在头顶的达摩克利斯之剑——虽然发生率仅为1%-8%，却贡献了11%-38%的术后死亡率，成为最致命的并发症之一。国际胰腺外科研究组(ISGPS)早在2007年就制定了PPH的明确定义和分级标准，但临床实践中发现，这些标准对早期出血事件的指导价值存在局限。更令人困惑的是，部分超过24小时发生的出血病例，其临床转归与24小时内发生的出血惊人相似，这不禁让人质疑：以24小时为界的时间划分是否合理？现有的分级标准能否准确反映出血事件的严重程度？

针对这些临床难题，南京医科大学附属第一医院与明基医院胰腺中心联合开展了一项大规模临床研究，成果发表于《Langenbeck's Archives of Surgery》。研究团队创新性地将早期PPH(E-PPH)定义为术后48小时内发生的出血事件，通过对4062例胰腺手术患者的系统分析，揭示了E-PPH的独特临床特征，并对ISGPS分级标准进行了深入验证。

研究团队采用多中心回顾性队列研究设计，从2020年3月至2024年1月期间的前瞻性数据库中筛选病例。技术方法主要包括：标准化胰腺手术操作流程、基于ISGPS标准的并发症定义、个体化出血治疗方案（包括保守治疗、内镜干预、数字减影血管造影(DSA)和再手术），以及严格的统计学分析。

患者人群与E-PPH特征

在4062例接受各类胰腺手术的患者中，共识别出113例E-PPH患者，发生率为2.8%。按手术方式分析，胰十二指肠切除术(PD/PPPD)发生率为3.4%，远端胰腺切除术(DP)为1.1%，全胰腺切除术(TP)达6.6%。值得注意的是，E-PPH具有明显的时间聚集性，76.2%发生在术后24小时内，且78.2%为腔外出血。

治疗策略与疗效评估

101例完成随访的E-PPH患者中，22例(21.8%)接受介入治疗（19例再手术、2例DSA、1例内镜），79例(78.2%)采用保守治疗。介入组患者血流动力学不稳定比例显著高于保守组(40.9% vs. 2.5%)，ICU入住率也更高(54.5% vs. 30.4%)。令人鼓舞的是，所有介入治疗均成功止血，两组在90天死亡率方面无显著差异。

出血部位与手术阶段关联

研究发现，肠系膜区域出血更常见于胰十二指肠切除术(81.9%)和开腹手术(90.9%)。肝总动脉和肠系膜上血管分支是主要责任血管。按手术阶段划分，出血多发生在标本切除阶段和重建准备阶段，仅2例为多部位出血。

ISGPS分级标准验证

通过比较不同分级患者的临床结局，研究发现ICU入住率、ICU停留时间、术后住院时间和90天死亡率在分级间无显著差异。这一结果挑战了现行ISGPS分级系统的临床适用性，特别是24小时时间阈值对预后判断的准确性。

本研究通过大样本临床数据证实，个体化干预策略可使E-PPH获得良好预后。更重要的是，研究揭示了ISGPS现行分级标准的局限性：血红蛋白下降<3 g/dL和输血量等客观指标易受液体复苏和输血指征异质性影响，可能导致分级偏差；而24小时的时间划分未能充分考虑出血病因的异质性。作者建议将评估窗口延长至48小时，并纳入出血病因等更具判别力的因素，为未来ISGPS标准的修订提供了重要循证依据。

这项研究不仅为临床医生处理E-PPH提供了实用指导，更推动了胰腺外科并发症评价体系的完善进程。随着更多高质量证据的积累，胰腺手术患者的安全保障网必将越织越密。