综述：小动物脓毒性腹膜炎的围手术期管理

《Veterinary Surgery》：Perioperative management of septic peritonitis in small animals: A review

本综述系统总结了犬猫脓毒性腹膜炎（SP）的围手术期管理策略，涵盖液体复苏（如平衡晶体液、血管加压药使用）、抗菌治疗（针对多微生物感染）、麻醉管理（强调血流动力学稳定与多模式镇痛）及术后护理（包括早期肠内营养EN与凝血紊乱监测）等关键环节，为优化临床实践提供重要参考。

　　

脓毒性腹膜炎（SP）是一种由腹腔炎症和微生物污染驱动的复杂、危及生命的疾病，需要及时且动态的围手术期管理。本综述旨在综合当前关于犬猫SP围手术期管理的知识。

2 脓毒性腹膜炎分类

SP分为原发性（PSP）、继发性（SSP）或三级性（TSP）。SSP是兽医患者中最常见的类型，通常由穿透性损伤或腹腔内来源（最常见的是胃肠道）引入细菌引起。它通常是多微生物的，需要手术源头控制。

3 液体复苏

脓毒症患者常出现血管内容量不足、血管舒缩张力降低、血流重新分布和微循环功能障碍。建议使用平衡晶体液进行初始复苏。对于持续低血压（平均动脉压MAP <65 mmHg）的患者，推荐使用血管加压药，如去甲肾上腺素（0.1–1 mcg/kg/min）。应避免液体超负荷，因其与肠梗阻、腹腔内高血压、器官功能障碍和死亡率增加相关。虽然使用羟乙基淀粉（HES）存在争议，但鉴于潜在风险，应避免在初始复苏中使用。白蛋白的使用证据不一，在兽医患者中应谨慎权衡。

4 抗菌治疗

早期适当的抗菌治疗可改善人类脓毒症的生存率。经验性选择应覆盖广谱，针对来源，并根据当地耐药模式进行调整。SP中最常见的分离菌是革兰氏阴性菌，但革兰氏阳性和多微生物感染也很常见。治疗持续时间未知，但应根据药敏结果进行降阶梯治疗。如果怀疑医院获得性感染，应获取新的培养物以指导进一步治疗。真菌性腹膜炎（如念珠菌属）在犬中罕见，可考虑使用氟康唑治疗。

5 镇痛

疼痛控制至关重要。阿片类药物是常用选择，但多模式疗法可提供更好的镇痛效果并减少不良反应。应避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）。氯胺酮和利多卡因持续输注（CRI）可减少阿片类药物需求。右美托咪定提供镇痛和抗焦虑作用，但对脓毒症小动物的常规使用仍需进一步研究。

6 麻醉

麻醉诱导和维持应优先考虑快速插管和最小化血流动力学影响。常用诱导剂包括氯胺酮、丙泊酚、阿法沙龙、芬太尼/咪达唑仑等。局部阻滞（如腹横肌平面TAP阻滞、腹直肌鞘RS阻滞）可提供术中术后镇痛。术中低血压常见，应及时纠正。应密切监测血压，并考虑使用动态指标（如脉压变异度PPV、脉搏血氧仪波形变异指数PVI）指导液体治疗。

7 术后管理

术后管理包括持续优化血流动力学、液体平衡、氧合能力、凝血功能、血管加压药支持、镇痛、抗生素管理和营养支持。早期肠内营养（EN）（术后48小时内）与减少并发症、缩短住院时间和降低死亡率相关。肠外营养（PN）应仅在EN禁忌或不耐受时使用。关于血栓预防，目前证据不足以推荐在SP犬中常规使用，除非存在额外风险因素。

8 并发症

并发症包括多器官功能障碍、凝血病、液体超负荷、复发性SP（RecSP）、医院获得性感染和腹腔内高血压（IAH）。RecSP与高死亡率相关，最常见的原因是胃肠道手术部位裂开。诊断RecSP具有挑战性，通常需要临床判断，必要时进行再次探查。医院获得性感染（如手术部位感染、肺炎、导管相关感染）常见，需要 vigilant 监测。IAH可损害呼吸和内脏灌注，应通过测量腹腔内压力（IAP）进行监测，并在压力升高时采取干预措施。

9 总结

SP的围手术期管理是一个复杂的过程，涉及液体复苏、抗菌治疗、麻醉管理和术后护理等多个关键方面。尽管证据有限，但早期积极干预、多模式镇痛和营养支持是改善预后的核心。未来需要更多研究来优化兽医患者的护理策略。