腕管综合征：可能是淀粉样变病的早期警示信号

《The Journal of Hand Surgery》：Carpal Tunnel Syndrome: A Potential Early, Red-Flag Sign of Amyloidosis

腕管综合征手术中发现系统性淀粉样osis占比10.2%，双边症状是关键预警信号，提出术中滑膜/筋膜活检标准化诊断算法以改善预后。

　　

约瑟夫·P·唐纳利（Joseph P. Donnelly）| 马赞·汉娜（Mazen Hanna）| 布雷特·W·斯佩里（Brett W. Sperry）| 威廉·H·塞茨（William H. Seitz）

俄亥俄州比奇伍德市克利夫兰诊所（Cleveland Clinic, Beachwood, OH）心血管医学系，心脏与血管研究所（Department of Cardiovascular Medicine, Heart and Vascular Institute）

腕管综合征（Carpal Tunnel Syndrome, CTS）可能由一种称为淀粉样蛋白（amyloid）的错误折叠蛋白质的沉积和积累引起，通常是系统性淀粉样变性（systemic amyloidosis）的早期表现。在因特发性CTS接受手术治疗的患者中，最近的一项研究通过肌腱鞘活检发现，50岁以上的男性和60岁以上的女性中，有10.2%的患者患有淀粉样变性；所有阳性患者均表现出双侧症状。这些发现重新引发了人们对淀粉样变性作为CTS病因的关注。两种最常见的系统性淀粉样变性是免疫球蛋白轻链淀粉样变性（immunoglobulin light chain amyloidosis）和转甲状腺素淀粉样变性（transthymretin amyloidosis），它们会影响心脏、神经以及全身其他器官系统，包括软组织。如果淀粉样变性累及心脏且未被及时发现和治疗，患者的预后尤其不佳。早期诊断至关重要，这类患者在接受腕管松解手术后的数年内通常会出现心脏疾病症状。本文综述了淀粉样变性与CTS之间的关系，并提出了一种用于检测接受腕管松解手术患者的淀粉样变性的检测方法。实施这一简单的检测流程将有助于早期发现这类进行性且致命的疾病。

章节摘录

淀粉样变性类型

体内众多蛋白质之所以能正常发挥作用，得益于其独特的三维结构。然而，已知有30多种蛋白质会发生病理性的错误折叠，并聚集成淀粉样纤维，这些纤维可沉积在全身各组织中。⁴ 这些淀粉样性疾病可能是后天获得的，也可能是遗传性的（由编码淀粉样前体蛋白的基因突变引起）。影响心脏的两种主要系统性淀粉样变性是AL型（AL amyloidosis）和ATTR型（ATTR amyloidosis）。

系统性淀粉样变性的临床表现

免疫球蛋白轻链和转甲状腺素都会在全身及许多相同器官中沉积。然而，淀粉样蛋白的沉积模式因淀粉样前体蛋白的不同而有所差异，具体原因尚不明确。即使在同一类型的淀粉样变性患者中，受影响的系统和器官也存在很大差异。从机制上看，淀粉样蛋白在组织中的细胞外沉积会通过改变解剖结构或直接发挥细胞毒性作用来影响器官功能。¹⁴

腕管综合征

AL型和ATTR型患者常常出现双侧症状或多次接受腕管松解手术的历史，这应被视为警示信号。在一项针对50岁以上男性和60岁以上女性的研究中，所有腕管内存在淀粉样蛋白沉积的患者均表现出双侧症状或曾接受过对侧腕管松解手术。² 因此，在这类人群中，双侧症状应被视为一个重要警示指标。未来多中心研究的数据可能会进一步验证这一点。

诊断

AL型和ATTR型都是复杂的疾病，临床表现多样。手外科医生可以通过在腕管松解手术的围手术期流程中加入肌腱鞘、TCL（tenosynovial）或筋膜活检来帮助早期识别疾病。图2提供了一种推荐的诊断算法。² 开放式腕管松解手术便于进行肌腱鞘活检，³² 但也可以使用内镜技术从周围筋膜获取诊断组织样本。

AL型淀粉样变性的治疗

克隆性免疫球蛋白轻链可通过抗浆细胞化疗方案进行治疗，从而消除淀粉样蛋白的产生源头。推荐的一线治疗方案通常是环磷酰胺（一种烷化剂）、硼替佐米（一种蛋白酶体抑制剂）和地塞米松（一种类固醇）的组合。⁴¹ 接受这种三联药物治疗的心脏AL型患者比接受其他化疗方案或未接受治疗的患者生存期显著延长。⁴¹

讨论

腕管综合征是AL型和ATTR型淀粉样变性的早期警示症状，在50岁及以上的男性和60岁及以上的女性中，因特发性CTS接受手术治疗的患者中该症状的发生率为10.2%。腕管综合征通常表现为双侧症状，且在心脏和多系统受累之前数年就已出现。一旦出现心脏症状，预后较差，生存期通常在数月至数年之间。在腕管松解手术期间对肌腱鞘、TCL或筋膜进行简单活检有助于早期诊断。

致谢

我们感谢参与我们初步研究的手术团队（Sperry BW, Reyes BA, Ikram A等，《美国心脏病学会杂志》J Am Coll Cardiol，2018;72(17):2040–2050）：Peter Evans博士、Steven Maschke博士和David Shapiro博士，以及协助协调初步研究的手外科研究员L. Christopher Grandizio博士和Bryan A. Reyes博士。医学写作由Rachel Hood博士（ApotheCom；旧金山，CA）提供支持，研究经费由Akcea Therapeutics公司提供。