综述：脊柱滑脱症的微创治疗选择

本文系统阐述了脊柱滑脱症的微创手术（MISS）进展，重点剖析了经椎间孔腰椎椎体间融合术（MI-TLIF）、侧方入路（LLIF）等术式的适应证与生物力学特性，强调其具有出血少、住院时间短等优势，并指出导航技术、机器人辅助等创新手段将推动个体化精准治疗发展。

　　

背景

腰椎滑脱症（指一个椎体相对于另一个椎体发生前向移位）是导致腰背痛和功能障碍的主要原因之一。其可分为六种类型：发育不良性、峡部性、退行性、创伤性、病理性及医源性。其中，退行性滑脱（DS）最为常见，报告患病率在19.1%至41.3%之间，最常累及L₄–L₅节段。

退行性脊柱滑脱的手术选择

手术治疗DS的主要目标是解除神经压迫并在必要时恢复脊柱稳定性。对于精心选择的患者，特别是滑脱稳定且合并症较多的老年患者，单纯减压术（通常通过椎板切除术或椎板切开术伴部分关节突切除术进行）仍是一个合理的选择。然而，单纯减压术后滑脱进展的风险促使融合术，特别是微创脊柱手术（MISS）融合技术，在需要稳定脊柱的病例中的应用日益增多。

微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MI-TLIF）是目前最常用的MISS融合技术。其优势包括肌肉保护、直接减压能力以及减少失血。不过，与侧方或前路入路相比，其在脊柱前凸矫正方面效果有限。

侧方入路，如侧方腰椎椎体间融合术（LLIF）和斜外侧腰椎椎体间融合术（OLIF），提供了替代方案。LLIF通过腹膜后经腰大肌入路，允许植入大尺寸椎间融合器，从而实现有力的椎间孔高度恢复和间接减压，但存在腰丛神经损伤风险，尤其在L₄–L₅水平需谨慎。OLIF在腰大肌前方操作，避免了腰丛风险，但其血管损伤风险在L₄–L₅以下水平增加。前路腰椎椎体间融合术（ALIF）在L₅–S₁水平能提供卓越的矢状面矫正，但禁忌症包括既往腹部手术史和不利的血管解剖结构。

技术进步与范式演变

脊柱滑脱症MISS的未来正受到新兴技术、生物制剂、围手术期护理方案和新型植入物设计的共同影响。图像引导导航已成为MISS的基础，尤其适用于解剖标志模糊的滑脱手术。术中三维成像与光学或电磁跟踪相结合，提高了椎弓根螺钉置入的准确性。机器人辅助系统将导航提升到新的水平，通过增强精确度有可能减少辐射暴露。

在生物制剂领域，具有成骨和抗菌特性的纳米工程生物材料、用于监测融合过程的“智能”植入物以及靶向特定信号通路（如BMP-2）的生物活性涂层正在开发中，旨在优化骨愈合并降低并发症风险。增强现实（AR）和虚拟现实（VR）技术也开始用于术前规划和教育。

总结

MISS为治疗脊柱滑脱症提供了一系列选择，从单纯减压手术到各种椎体间融合技术。对于稳定、低度滑脱以神经根性症状为主的病例，单纯减压不融合可能已足够。MI-TLIF因其熟悉的操作路径和直接减压能力而广泛应用。当需要恢复矢状面平衡或处理冠状面畸形时，侧方入路（LLIF/OLIF）或前路入路（ALIF）可能更受青睐。手术决策应基于滑脱特征、患者解剖结构和合并症个体化制定。

临床护理要点

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  当L₅–S₁需要矢状面矫正且血管解剖条件有利时，优先考虑ALIF；对有腹部手术史的患者避免使用。
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  当需要直接减压或前路/侧方入路禁忌时，使用TLIF。TLIF在L₂–S₁节段通用且有效，但对于高度滑脱可能不是最佳选择。
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  LLIF在L₂–L₄节段最优。在L₄–L₅的使用应谨慎，因靠近腰丛；避免在L₅–S₁使用。
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  OLIF适用于L₁–S₁节段并避开腰大肌，但在L₄–L₅以下水平血管风险增加。