使用CyberKnife进行立体定向加速部分乳腺照射，并结合非侵入性皮肤基准标记追踪技术治疗早期乳腺癌：一项关于可行性、剂量学及早期疗效的回顾性研究

《Breast Cancer: Targets and Therapy》：Stereotactic Accelerated Partial Breast Irradiation Using CyberKnife with Non-Invasive Skin Fiducial Marker Tracking in Early-Stage Breast Cancer: A Retrospective Study of Feasibility, Dosimetry, and Early Outcomes

本研究回顾性分析74例早期乳腺癌患者使用CyberKnife非侵入性皮肤标记跟踪的加速部分乳腺放疗（APBI）治疗，剂量30 Gy/5次，结果显示无严重毒性，局部复发率2.7%，皮肤剂量和PTV/乳腺体积比预测急性皮炎和乳腺纤维化。结论：该方案安全有效，但需更多前瞻性研究验证。

　　这项研究探讨了使用CyberKnife（CK）系统进行加速部分乳腺照射（APBI）在亚洲人群中的可行性、剂量学特征以及早期临床结果。APBI是一种针对早期乳腺癌患者的放射治疗方式，相较于传统的全乳腺照射（WBI），其疗程时间更短，能够减少患者的治疗负担。然而，由于亚洲女性通常具有较小的乳腺体积，传统的侵入性标记物植入可能面临技术和接受度上的挑战。因此，研究团队采用了一种非侵入性的皮肤标记物方法，用于在CK治疗过程中追踪呼吸运动，以提高治疗的精确性和安全性。

研究回顾性分析了2019年5月至2024年12月期间在台湾某医院接受CK APBI治疗的74名女性患者。患者均接受乳腺保留手术（BCS）后进行治疗，符合修改后的2017年美国放射肿瘤学会（ASTRO）共识标准。所有患者接受了30 Gy的总肿瘤剂量，分为5个连续的每日照射。为了确保治疗的准确性，研究团队在治疗前使用了定制的真空袋进行患者固定，并通过0°和90°的 scout 图像放置5至6个SureMark? SL-20皮肤标记物。标记物与肿瘤床的距离在图像上测量，并确保其不超过5 cm。如果标记物位置不符合要求，将重新定位并重新获取 scout 图像。此外，研究还利用了45°和315°的 scout 图像进行验证，以确保标记物的稳定性。

在CT模拟过程中，患者在呼气保持状态下进行扫描，切片厚度为1.25 mm，以便更好地可视化皮肤标记物。治疗期间，患者被要求正常呼吸，而Synchrony?图像追踪系统则实时监测皮肤标记物的位置，以补偿呼吸运动带来的影响。对于前18名患者，研究团队还获取了吸气和呼气阶段的CT图像，以评估皮肤标记物与内部手术夹的位移关系。结果显示，皮肤标记物与手术夹之间的位移高度一致，相关系数接近1，表明皮肤标记物在呼吸运动追踪中的可靠性。

在治疗计划阶段，研究团队根据ASTRO关于部分乳腺照射的指南，定义了大体肿瘤体积（GTV）为手术夹、积液以及术后变化所指示的肿瘤床区域。临床靶区（CTV）则在GTV的基础上扩展了1.5至2 cm的范围，以确保覆盖所有可能的肿瘤扩散区域。计划靶区（PTV）则在CTV的基础上再扩展5 mm，但需注意肋骨和皮肤表面的限制。治疗使用CyberKnife M6系统和InCise2?多叶准直器进行，总剂量为30 Gy，分5次每日照射。治疗计划采用MultiPlan? v5.3.0系统和有限大小笔形束（FSPB）算法进行设计，以确保剂量分布的精确性。

剂量学评估依据欧洲放射肿瘤学与肿瘤学学会（ESTRO）的推荐标准进行，包括对乳腺、心脏、肺部等正常组织的剂量约束。研究团队关注了多个关键参数，如乳腺V50%、心脏和肺部的平均剂量、皮肤和肋骨的D0.03cc等。此外，还引入了新的符合指数（nCI）和均匀性指数（HI）来评估治疗计划的质量。nCI被定义为处方等剂量体积（PIV）与肿瘤等剂量体积（TIV）和覆盖范围的比值，而HI则为最大剂量与处方剂量的比值。研究结果显示，中位nCI为1.15，HI为1.20，表明治疗计划具有较高的符合性和均匀性。

在随访和毒性评估方面，患者在治疗后每两周、每三个月以及每六个月进行一次随访。毒性评估采用常见不良事件术语标准（CTCAE）v4.0进行分级。临床评估和年度影像学检查（包括乳腺X线摄影和超声检查）均被纳入随访计划，以监测治疗后的变化。研究团队还回顾了患者的医疗记录，以评估心血管事件的发生情况。在中位随访时间为26.5个月（四分位数范围：12.75–46.25）的情况下，研究发现2名患者（2.7%）出现了同侧乳腺肿瘤复发。其中一名患者在随访16个月和46个月后分别出现了复发，另一名患者在确诊后失访。此外，未观察到任何≥2级的毒性反应或心肺并发症。

急性毒性方面，辐射性皮肤炎是最常见的不良反应，发生率为48.65%（36名患者），均为1级。而慢性毒性中，乳腺纤维化是最常见的，发生率为12.16%（9名患者），其他不良反应包括脂肪坏死和毛细血管扩张，各发生1例（1.35%）。研究通过接收者操作特征（ROC）曲线分析，识别了皮肤D0.03cc和PTV与乳腺体积比作为预测1级皮肤炎的指标，而乳腺体积和PTV与乳腺体积比则与1级纤维化相关。ROC分析结果表明，皮肤D0.03cc >29.45 Gy和PTV/乳腺体积比 >14.5%是预测1级皮肤炎的显著因素，而乳腺体积 <455.2 cm3和PTV/乳腺体积比 >28.9%则是预测1级纤维化的指标。这些阈值的敏感性和特异性分别为55.56%和78.59%、83.33%和50%、77.78%和61.54%、44.44%和93.85%。

研究团队指出，尽管这些阈值提供了有价值的预测信息，但由于样本量较小，其临床应用仍需在更大的队列中进行验证。此外，研究还发现，与传统WBI相比，CK APBI在心脏和肺部的平均剂量更低，进一步支持了其在减少正常组织损伤方面的优势。在其他APBI技术中，如多导管间质放射治疗（MIBT），虽然具有较高的治疗效果，但其侵入性操作可能在亚洲女性中面临更大的技术和接受度挑战。而CK APBI通过非侵入性的皮肤标记物方法，不仅提高了治疗的精确性，还减少了治疗过程中的侵入性操作，使患者更易于接受。

值得注意的是，虽然研究结果展示了CK APBI在亚洲人群中的良好剂量学表现和较低的急性毒性，但研究的局限性也显而易见。其回顾性设计、单中心数据以及有限的随访时间可能影响结论的普适性和可靠性。因此，研究团队建议未来需要开展更大规模的前瞻性研究，以进一步验证这些初步发现，并建立长期的安全性和有效性标准。此外，研究还强调了ROC分析在预测毒性方面的重要性，但指出其阈值仍需在更广泛的患者群体中进行测试，以确保其在临床实践中的有效性。

总体而言，这项研究为CK APBI在亚洲人群中的应用提供了重要的临床依据。研究结果显示，CK APBI在治疗早期乳腺癌方面具有较高的可行性、精准性和安全性。通过使用非侵入性的皮肤标记物，研究团队成功地实现了对呼吸运动的实时追踪，从而提高了治疗的准确性。同时，研究还表明，该方法能够显著减少对心脏和肺部的辐射暴露，降低正常组织的损伤风险。尽管研究的局限性仍需克服，但其结果为未来在亚洲地区推广CK APBI提供了坚实的基础，并可能促进该技术在临床实践中的更广泛应用。未来的研究应进一步探索该方法的长期效果，并评估其在不同患者群体中的适用性。