艾哈迈德青光眼阀门植入术单独使用与联合超声乳化术治疗中国原发性开角型青光眼的比较

《Clinical Ophthalmology》：Comparison of Ahmed Glaucoma Valve Implantation Alone Versus Combined with Phacoemulsification in Chinese Primary Open-Angle Glaucoma

本研究比较了中国原发性开角型青光眼（POAG）患者接受Ahmed引流阀（AGV）单独植入与超声乳化联合AGV（Phaco-AGV）的手术效果。结果显示，Phaco-AGV组2年完全成功率（60.0%）显著高于AGV组（22.2%），且术后3个月眼压更低（13.2±3.2 mmHg vs 18.0±5.9 mmHg），并发症更少，尤其是囊膜包裹并发症发生率更低（P<0.05）。

　　这项研究探讨了在患有原发性开角型青光眼（POAG）的中国患者中，单独植入Ahmed青光眼阀（AGV）与联合进行白内障摘除和AGV植入（Phaco-AGV）两种手术方式的疗效和安全性。通过回顾性分析，研究者对43只眼睛进行了为期两年的随访，其中18只接受了AGV手术，25只接受了Phaco-AGV联合手术。研究结果表明，Phaco-AGV手术在术后成功率和减少并发症方面优于AGV单独手术。

在研究设计方面，该研究采用的是回顾性分析方法，通过收集2013年4月至2018年8月期间在温州医科大学附属眼病医院接受AGV或Phaco-AGV手术的患者病历资料。研究遵循赫尔辛基宣言的伦理原则，并获得了温州医科大学机构审查委员会（IRB）的批准（批准号：H2023-035-K-33），同时在中国临床试验注册平台进行了登记（注册号：ChiCTR2300074639）。所有患者均签署了知情同意书，确保了研究的伦理合规性。

研究纳入标准包括年龄至少18岁、经过最大耐受药物治疗及多次抗青光眼手术后仍无法达到目标眼压或控制青光眼进展、对局部用药不耐受或有较高滤过手术失败风险的患者。排除标准包括已植入人工晶状体、无晶状体、存在其他眼部疾病（如角膜混浊、晶状体脱位、缺血性视神经病变和糖尿病视网膜病变）以及在随访期间接受额外手术的患者。最终纳入的43只眼睛中，Phaco-AGV组的患者平均年龄为68.6±7.8岁，明显高于AGV组的55.2±10.3岁（P < 0.0001）。因此，在比较两组手术效果时，研究者采用协方差分析以调整年龄因素对结果的影响。

在手术方法上，AGV组和Phaco-AGV组均采用标准化技术进行操作，由同一经验丰富的外科医生（WH Pan）完成。AGV手术前，使用平衡盐溶液对阀进行预充。手术过程中，先进行球周麻醉和角膜牵引缝合，然后在上颞象限创建穹窿基底的结膜瓣，并提升Tenon囊。将AGV板插入结膜与巩膜之间的间隙后，使用5-0 Prolene缝线将其固定在距角膜缘10 mm的位置。若联合进行白内障摘除，则采用标准的经角膜缘白内障超声乳化术，并植入人工晶状体。为维持前房，通过侧角膜切口注入粘弹性物质。随后，将管体修剪至2–2.5 mm长度，并沿23-gauge针道插入巩膜隧道中，管体的斜面朝向前方。最后，将结膜切口和Tenon囊缝合回角膜缘，并在术中使用地塞米松和抗生素眼药水，术后用棉球覆盖眼睛。术后炎症控制方面，患者每日四次使用溴芬酸钠眼药水，持续一周，之后逐渐减少至8–12周。

术后随访包括眼压（IOP）测量、视力（VA）、轴长、视野指数（VFI）、平均偏差（MD）和模式标准差（PSD）等参数的记录。研究者还通过前段光学相干断层扫描（AS-OCT）检测术后睫状体-脉络膜脱离（CCD）。在术后三个月的随访中，Phaco-AGV组的平均眼压显著低于AGV组（13.2±3.2 mmHg vs 18.0±5.9 mmHg，P = 0.002）。而在术后六个月、一年和两年的随访中，两组间的眼压差异未达到统计学意义（P分别为0.075、0.077和0.342）。此外，Phaco-AGV组的患者在术后三个月、六个月和两年时使用的抗青光眼药物数量显著少于AGV组。具体而言，Phaco-AGV组在术后三个月、六个月和两年时的平均药物使用数量分别为0.1±0.4、0.2±0.4和0.5±0.6，而AGV组分别为0.8±0.9、1.1±0.9和1.4±1.2（P分别为0.004、0.001和0.011）。这些数据表明，Phaco-AGV手术在减少药物依赖方面具有明显优势。

在术后并发症方面，Phaco-AGV组的患者比AGV组表现出更少的结膜囊包裹（encapsulated blebs）现象（P = 0.009）。尽管两组在早期短暂性高眼压、管体阻塞或移位、低眼压及CCD的发生率上没有显著差异，但Phaco-AGV组的患者在术后1周内出现短暂性高眼压的比例较低（AGV组为33.3%，Phaco-AGV组为28.0%）。此外，CCD在Phaco-AGV组中的发生时间通常为术后1周，而AGV组则为术后1天，且Phaco-AGV组的CCD持续时间较长（5天至95天），而AGV组的CCD通常在术后3天至22天内自行消退。这些结果表明，Phaco-AGV手术在减少结膜囊包裹方面具有优势，可能与联合手术对眼内结构的协同作用有关。

在手术成功标准的定义上，研究采用了两种不同的IOP范围作为判断依据。成功标准1为术后眼压在5–21 mmHg之间，成功标准2为术后眼压在5–18 mmHg之间。同时，成功标准还考虑了眼压降低超过20%（合格成功）或无需药物即可达到目标眼压（完全成功）。结果显示，在术后两年的随访中，Phaco-AGV组的合格成功和完全成功率均显著高于AGV组（所有P < 0.05）。而在术后一年的随访中，尽管Phaco-AGV组的合格成功率为100.0%，AGV组为72.2%，但差异未达到统计学意义（P = 0.076）。然而，Phaco-AGV组的完全成功率为60.0%，显著高于AGV组的22.2%（P = 0.028）。这些结果表明，Phaco-AGV手术在术后两年的长期效果上更具优势。

研究者还指出，Phaco-AGV手术的成功率提升可能与多种因素有关。首先，白内障摘除本身可以降低眼压，这一效应在多种研究中已被证实。在POAG患者中，白内障摘除后的眼压降低幅度可达13–26%，同时抗青光眼药物的使用量可减少12–56.5%。这种眼压降低效果可能与前段扩张、房水分泌减少及房水流出阻力降低等因素有关。其次，Phaco-AGV组的结膜囊包裹发生率较低，这可能与联合手术对组织修复过程的调控有关。结膜囊包裹通常由纤维细胞活化、肌成纤维细胞形成及异常的结膜下伤口愈合导致，这些过程可能影响房水流出并导致眼压升高。因此，Phaco-AGV组较低的结膜囊包裹发生率可能是其术后成功率更高的原因之一。

此外，研究还发现，Phaco-AGV组的患者在术后视觉功能改善方面并未显著优于AGV组。这可能是因为本研究中纳入的患者多为晚期POAG患者，根据改良版Bascom Palmer青光眼分期系统，他们的视野损害已经非常严重。因此，即使手术成功，视觉功能的改善可能也较为有限。尽管如此，Phaco-AGV手术在降低眼压和减少药物依赖方面仍表现出明显的优势。

本研究的局限性在于，它是一项回顾性研究，未对两种手术方法进行随机分组。Phaco-AGV组的患者年龄较大，而年龄可能对结膜囊包裹的发生率产生影响。此外，样本量较小，且未对白内障密度进行定量评估，这可能成为影响手术效果的潜在混杂因素。研究的随访时间虽然达到了两年，但评估长期效果和潜在晚期并发症仍存在一定的局限性。因此，未来需要更大规模的前瞻性随机对照研究来进一步验证这些结果，并全面评估手术的长期疗效和安全性。

综上所述，Phaco-AGV手术在术后成功率和减少并发症方面优于AGV单独手术，特别是在中国POAG患者中。这一结论为临床医生在选择手术方案时提供了重要的参考依据，尤其是在患者同时患有显著白内障的情况下。然而，研究结果仍需通过更严谨的临床试验加以验证，以确保其在更广泛人群中的适用性和有效性。