一项关于伊拉克护士主导诊所中非处方抗生素销售和咨询实践的模拟客户研究：对抗微生物耐药性的启示

《Infection and Drug Resistance》：A Simulated Client Study on Non-Prescription Antibiotic Sales and Counselling Practices in Iraqi Nurse-Led Clinics: Implications for Antimicrobial Resistance

抗生素滥用在伊拉克护士主导的诊所中普遍存在，60%的就诊者被错误开抗生素，其中36.1%涉及非法抗生素。研究发现高学历护士更少违规，但过敏筛查不足仅7.8%。需加强 stewardship、教育及监管

　　在当前全球公共卫生领域，抗生素的不当使用已成为一个日益严重的问题，尤其是在低收入和中等收入国家（LMICs）中，这一问题尤为突出。伊拉克作为其中一个典型代表，其抗生素使用模式与全球其他地区存在显著相似性，但同时也面临独特的挑战。本研究聚焦于伊拉克的护士主导诊所（nurse-led clinics），这些诊所在该国初级卫生保健（PHC）体系中扮演着重要角色，尤其在农村和欠发达地区，它们往往是患者首先接触医疗资源的场所。然而，由于缺乏系统的监管机制，护士主导诊所中抗生素的滥用和非法使用现象十分普遍，这不仅加剧了抗生素耐药性（AMR）的发展，也对公共卫生安全构成了威胁。

### 抗生素滥用的现状与影响

研究结果显示，在235家被调查的护士主导诊所中，有60%的案例出现了不适当的抗生素使用，其中36.1%的抗生素使用属于非法行为，即使用了法律上不允许在这些诊所中直接供应的抗生素。这一比例表明，尽管伊拉克政府已设定法律限制，但在实际操作中，这些限制并未得到严格遵守。值得注意的是，阿莫西林/克拉维酸（amoxicillin/clavulanic acid）是最常被供应的抗生素，占不适当使用抗生素的34%，而根据WHO的AWaRe分类，这一药物被归类为“Watch”类抗生素，意味着其使用需更加谨慎，因为它们与较高的耐药性风险相关。相比之下，尽管法律允许供应红霉素（erythromycin），但在实际中，它并未被使用。这一现象可能与红霉素的副作用和患者偏好有关，例如，红霉素容易引起胃肠道不适，而阿莫西林/克拉维酸则因其更广泛的适用性和较好的耐受性，成为首选。

这些不适当使用抗生素的行为不仅反映了医疗人员对临床指征缺乏充分理解，还揭示了患者和家属对抗生素的普遍误解和过度依赖。在许多情况下，患者或家属认为抗生素是治疗所有疾病的万能药，特别是在急性呼吸道感染（ARIs）等自限性病毒感染中，这种认知误区导致了大量不必要的抗生素使用。这种现象在伊拉克尤为突出，因为抗生素的非法供应在社区药店中非常普遍，且在初级卫生保健体系中也未得到有效遏制。

此外，研究还发现，医疗人员在抗生素供应前的问诊行为存在明显不足。只有不到8%的医疗人员会主动询问患者是否存在对青霉素类药物的过敏史，这使得患者在不适宜的情况下使用抗生素的风险大幅增加。在没有处方的情况下供应抗生素的行为，不仅违反了法律，也对AMR的控制带来了挑战。这表明，伊拉克的初级卫生保健体系中，抗生素的使用缺乏系统性的监督和规范，同时也反映出医疗人员在临床决策中缺乏足够的培训和指导。

### 护士主导诊所的特殊性与挑战

护士主导诊所虽然在伊拉克的初级卫生保健体系中具有重要地位，但它们的运营模式和监管机制与传统的医生主导诊所存在差异。这些诊所通常由护士、护士助理、医疗助理和药剂师等人员管理，尽管法律允许供应两种抗生素，但实际操作中，许多诊所超出了这一范围。这种行为可能源于多种因素，包括医疗人员对抗生素使用知识的不足、对患者需求的过度迎合，以及监管执行的不力。

在护士主导诊所中，由于缺乏专业的抗生素管理培训，医疗人员可能对不同类型的抗生素及其适用范围缺乏清晰的认知。例如，一些诊所可能会在没有明确诊断的情况下，直接供应抗生素，以满足患者的需求。此外，由于部分诊所的运营依赖于患者满意度和重复就诊，这种经济动机可能进一步加剧了抗生素的不当使用。这种模式在许多LMICs中都较为常见，而在伊拉克，这种现象尤其显著，因为其初级卫生保健体系在很多方面仍处于发展阶段，监管能力有限。

与此同时，伊拉克的抗生素使用模式也受到文化和社会因素的影响。在许多社区，抗生素被视为快速治愈疾病的必要手段，这种观念在患者和家属中根深蒂固。此外，一些医疗人员可能出于对患者期望的迎合，倾向于供应抗生素，即使这些药物并不适合当前病情。这种现象在护士主导诊所中尤为突出，因为它们在社区中承担了更多的基础医疗服务，而这些服务往往与抗生素的供应密切相关。

### 研究方法与数据收集

为了评估护士主导诊所中的抗生素使用情况，本研究采用了一种模拟客户（simulated client）的方法，这是一种在LMICs中广泛使用的工具，能够客观地反映医疗人员的实际行为，而不会受到自我报告偏差的影响。研究覆盖了伊拉克库尔德斯坦地区（KRI）的Sulaymaniyah市，该市是库尔德斯坦地区最大的城市，也是伊拉克全国第三大城市。通过模拟客户，研究人员能够观察医疗人员在面对真实患者时的决策过程，从而揭示其在实际操作中的行为模式。

在模拟过程中，研究人员设计了三种不同层次的需求，以评估医疗人员在不同患者压力下的反应。结果显示，即使在没有明确要求的情况下，仍有高达79.4%的诊所供应了抗生素，这表明医疗人员可能在没有处方的情况下，主动选择供应抗生素。此外，研究还发现，医疗人员在抗生素供应前的问诊行为存在明显不足，特别是在评估患者过敏史和病情是否需要抗生素方面。这进一步凸显了护士主导诊所中抗生素管理的薄弱环节。

### 抗生素使用的分类与影响

为了更好地理解抗生素的使用模式，本研究借鉴了WHO的AWaRe分类系统，将抗生素分为Access、Watch和Reserve三类。Access类抗生素因其较低的耐药性风险，被推荐作为一线治疗药物；而Watch类抗生素则因较高的耐药性风险，应谨慎使用；Reserve类抗生素则应仅在多重耐药感染的情况下使用。根据WHO分类，本研究中60%的抗生素供应属于Access类，而25.5%属于Watch类。然而，根据英国版本的AWaRe分类，这一比例上升至59.6%，这反映了不同国家对抗生素分类标准的差异。

这一分类差异对伊拉克的抗生素管理政策具有重要影响。由于伊拉克尚未制定全国性的AWaRe分类体系，因此在抗生素使用上可能仍依赖于WHO的标准。然而，随着AMR问题的加剧，伊拉克可能需要借鉴其他地区的经验，制定更加严格的分类和使用规范，以减少不必要的抗生素使用。

### 未来干预方向与政策建议

基于研究发现，伊拉克需要采取一系列措施来改善护士主导诊所中的抗生素使用行为。首先，加强医疗人员的培训是关键。医疗人员需要接受系统性的抗生素管理教育，以提高他们对临床指征和耐药性风险的理解。此外，应建立更加严格的监管机制，确保护士主导诊所仅供应法律允许的抗生素，并对非法供应行为进行监督和惩罚。

其次，公众教育和意识提升同样重要。许多患者和家属对抗生素的使用缺乏正确的认知，误以为它们是治疗所有疾病的必要手段。因此，通过社区宣传、学校教育和媒体推广，提高公众对AMR的认识，减少不必要的抗生素需求，是遏制抗生素滥用的重要策略。

最后，推动数字化和信息化管理系统的建设，可以为抗生素使用提供更有效的监控手段。通过引入电子记录系统，可以实现对诊所抗生素使用行为的实时跟踪和数据分析，从而为政策制定者提供科学依据。同时，数字化系统还可以促进医疗人员之间的信息共享，提高抗生素使用的规范性和透明度。

### 结论与展望

本研究揭示了伊拉克护士主导诊所中抗生素使用存在广泛且严重的不适当性，特别是在治疗自限性病毒感染时。这一现象不仅反映了医疗人员在临床决策中的不足，也反映出伊拉克初级卫生保健体系在抗生素管理方面的薄弱环节。为了有效遏制AMR，伊拉克需要在政策层面采取更加严格的措施，包括加强监管、提升医疗人员培训水平、推动公众教育和建设信息化管理系统。

未来，伊拉克应借鉴其他LMICs的成功经验，如泰国的“抗生素智能使用”计划和南非对英国“抗生素守护者”计划的本地化应用，以制定适合本国国情的抗生素管理策略。同时，应加强与当地健康部门、媒体和教育机构的合作，推广更科学的抗生素使用观念，提高公众对AMR的认识。

通过这些措施，伊拉克有望在不久的将来，实现其国家抗生素耐药性行动计划（NAP）的目标，减少不必要的抗生素使用，提高抗生素使用的合理性和安全性，从而为全球AMR防控做出贡献。