真菌球病与侵袭性肺毛霉菌病的比较预后研究

《Infection and Drug Resistance》：Comparative Prognosis of Fungal Balls Versus Invasive Pulmonary Mucormycosis

肺毛霉菌病患者中真菌球型与侵袭型的临床特征、治疗及预后对比研究。真菌球型患者多合并结构性肺部疾病（如支气管扩张、结核后空洞），侵袭型患者以全身免疫抑制为特征（糖尿病、血液系统恶性肿瘤）。真菌球型患者临床表现较轻（以咳嗽、咳痰为主），炎症指标（CRP、ESR）显著低于侵袭型，手术干预（部分无需抗真菌治疗）预后更优，侵袭型患者死亡率高达20.8%。影像学特征显示真菌球型多单侧上叶受累，侵袭型易双侧广泛浸润。mNGS在病原检测中具有重要补充价值。

　　肺部毛霉病是一种罕见但极具致命性的侵袭性真菌感染，长期以来因其高死亡率和快速进展而备受关注。然而，临床实践中却有部分患者表现出相对良好的预后，这一现象引发了医学界对毛霉病不同临床表现形式的深入研究。本研究通过对比具有真菌球表现的肺部毛霉病患者与侵袭性肺部毛霉病患者的临床特征、治疗策略及预后情况，旨在揭示两种不同形式之间的差异，并探讨其在临床管理中的意义。

毛霉病主要由毛霉目（Mucorales）真菌引起，这些真菌广泛存在于空气中、土壤以及腐烂的食物中。它们的孢子可以通过吸入、摄入或创伤进入人体，进而引发感染。毛霉病通常与系统性免疫功能低下有关，例如糖尿病、血液系统恶性肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制剂或广谱抗生素等。这些因素共同作用，增加了真菌感染的风险，并可能导致严重的组织损伤和死亡。然而，值得注意的是，某些患者虽然感染了毛霉目真菌，但表现出的是非侵袭性的真菌球形式，这在影像学上与由曲霉菌引起的真菌球（即曲菌球）非常相似，容易造成误诊或延误诊断。

本研究纳入了来自中南大学湘雅二医院的42例肺部毛霉病患者，时间为2012年至2023年。根据影像学特征，患者被分为两组：真菌球组（n=17）和侵袭性肺部毛霉病组（n=24）。研究发现，真菌球组的患者中，大多数患有结构性肺部疾病，如支气管扩张（82.4%）和肺结核（64.7%），而侵袭性肺部毛霉病组则更常见于患有系统性免疫抑制的患者，如糖尿病（54.2%）和血液系统恶性肿瘤（20.8%）。此外，真菌球组患者的临床症状相对较轻，主要表现为咳嗽和咳痰，且炎症指标如C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）水平较低。相比之下，侵袭性肺部毛霉病患者往往表现出更严重的全身症状，如发热、呼吸困难和胸痛。

影像学表现上，真菌球组的患者通常表现为单侧肺部病变，尤其是上叶，而侵袭性肺部毛霉病患者则更常出现双侧肺部受累。真菌球组的影像学特征还包括“新月征”（crescent sign）和“环形影”（halo sign）等，这些特征在侵袭性肺部毛霉病中较为罕见。值得注意的是，真菌球组中有10例患者在手术治疗后未接受抗真菌药物治疗，但这些患者的预后仍然优于侵袭性肺部毛霉病患者。这一发现表明，对于局部病变且免疫功能相对正常的患者，手术干预可能是有效的治疗手段，甚至在某些情况下可以替代系统性抗真菌治疗。

在治疗方面，真菌球组的患者中，有76.5%接受了手术或内窥镜治疗，而侵袭性肺部毛霉病组仅有12.5%的患者接受了手术干预。这反映出两种不同形式在治疗策略上的显著差异。真菌球组的患者通常接受局部处理，如手术切除或支气管镜下的清理，而侵袭性肺部毛霉病患者则需要更为系统的抗真菌治疗，包括脂质体两性霉素B、伊沙伐康唑和泊沙康唑等药物。然而，尽管侵袭性肺部毛霉病患者接受了规范的抗真菌治疗，仍有20.8%的患者在住院期间死亡，凸显了该疾病治疗的挑战性。

研究还发现，真菌球组的患者在实验室检测中，未表现出显著的炎症反应，如CRP和ESR水平较低，而侵袭性肺部毛霉病组的CRP水平明显升高。这可能反映了两种形式在免疫反应上的不同机制。侵袭性肺部毛霉病由于真菌对血管的侵犯，导致组织坏死和广泛炎症反应，而真菌球则主要局限于肺部的空腔或囊性病变，感染范围较小，因此引发的免疫反应也相对温和。

在病原学检测方面，研究采用了多种方法，包括组织病理学检查、真菌培养和宏基因组下一代测序（mNGS）。这些方法的结合提高了诊断的准确性，特别是在传统方法未能明确诊断的情况下，mNGS提供了一种快速、敏感且无需培养的检测手段。研究发现，mNGS在真菌球组和侵袭性肺部毛霉病组中均成功检测到毛霉目真菌，这表明该技术在临床诊断中具有重要价值。

尽管研究取得了重要进展，但其仍存在一定的局限性。首先，样本量相对较小，尤其是在真菌球组中仅有17例，这可能影响统计分析的效力和结果的普遍适用性。其次，由于研究为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚和临床管理策略的异质性。此外，研究对药物治疗的探讨较为有限，未来需要更多多中心、前瞻性的研究来进一步验证这些发现，并优化治疗方案。

总体而言，本研究揭示了肺部毛霉病的两种不同临床表现形式——真菌球和侵袭性感染——在患者特征、症状表现、影像学特征以及治疗反应上的显著差异。真菌球组的患者通常具有较好的预后，而侵袭性肺部毛霉病患者则面临更高的死亡风险。这提示在临床实践中，需要根据患者的具体情况采取个性化的治疗策略，特别是在存在结构性肺部疾病的情况下，手术干预可能成为重要的治疗手段。同时，mNGS等先进检测技术的应用，有助于提高毛霉病的早期诊断率，从而改善患者的预后。未来的研究应致力于扩大样本量，提高诊断的标准化，并进一步探索宿主与病原体之间的分子机制，以期为肺部毛霉病的临床管理提供更坚实的理论基础和实践指导。