库尼斯综合征的临床特征、病程及预后

《International Journal of General Medicine》：Clinical Features, Course and Prognosis of Kounis Syndrome

过敏心肌梗死（Kounis综合征）的流行病学、临床表现及预后研究。纳入2018-2024年28例确诊患者，男性占64.3%，主要诱因为药物（71.4%）和昆虫叮咬（14.3%）。所有患者均表现为急性冠脉综合征样心电图和心肌损伤标志物升高，89.3%为冠状动脉痉挛型（KS1），2例为动脉粥样硬化血栓型（KS2），1例为支架血栓型（KS3A）。治疗以抗组胺药（92.8%伴过敏症状）和糖皮质激素为主，联合抗血小板/抗凝治疗占32.1%。所有患者住院期间无死亡，92.9%的心脏超声异常在数周内恢复。研究证实KS预后优于动脉粥样硬化性心梗，需加强过敏原识别和个体化治疗。

　　Kounis综合征（Kounis Syndrome，KS）是一种与过敏反应相关的急性冠状综合征（ACS）现象，其临床表现和病理机制在医学界引起了广泛关注。KS首次被报道是在1950年，随后被定义为在过敏性刺激后出现的急性心血管症状，包括心肌缺血、心律失常、心力衰竭等，但患者的冠状动脉通常未发现明显的阻塞性病变。这种疾病在临床上具有一定的特殊性，因为它将免疫系统反应与心血管系统功能障碍联系在一起，形成了一种独特的病理机制。KS的临床特征多样，可能表现为胸痛、心悸、呼吸困难等，而这些症状与典型的心肌梗死（MI）或心肌炎（myocarditis）非常相似，因此在诊断上存在一定的挑战。

本研究回顾性分析了2018年1月至2024年12月期间，在穆尔加医院（Mugla Education and Research Hospital）被诊断为Kounis综合征的28名患者。这些患者平均年龄为47.7岁，男性占多数（64.3%）。研究发现，KS的常见诱因包括药物（71.4%）、昆虫叮咬（14.3%）、食物（10.7%）以及冠状动脉支架相关的过敏反应（3.6%）。在这些诱因中，药物是最常见的触发因素，尤其是非甾体抗炎药（NSAIDs）和抗生素。此外，研究还观察到，所有患者均出现了过敏症状，如皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹等，同时也有心脏相关的症状，如胸痛、心悸和呼吸困难。这些症状的出现通常具有时间上的关联性，即在过敏反应发生后迅速出现。

在临床表现方面，大多数患者在入院时存在左心室壁运动异常，其中78.6%的患者在入院时出现了此类异常，而在随访期间，92.9%的患者病情得到了显著改善，只有2名患者（7.1%）的左心室壁运动异常未能完全恢复。这表明KS的预后通常较好，患者在短期和长期随访中均未出现死亡情况。研究中提到的左心室射血分数（LVEF）在入院时平均为58%，而在随访期间，这一数值在大多数患者中得到了恢复。这说明KS在大多数情况下是一种可逆的病理过程，患者的左心室功能通常能够在数周内恢复正常。

在实验室检查方面，所有患者均表现出升高的高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）和总IgE水平。此外，18名患者在急性期接受了血清组胺酶（tryptase）检测，结果显示这些患者的tryptase水平均升高。这提示过敏反应可能通过多种生物化学途径影响心血管系统，包括组胺和tryptase等炎症介质的释放。尽管组胺的半衰期较短，仅在过敏事件后8分钟内存在，因此无法在本研究中检测到，但tryptase的检测结果仍支持了过敏反应的发生。同时，研究还发现，患者的血清D-二聚体水平升高，这可能与过敏反应引起的凝血系统激活有关。

在影像学检查方面，所有患者均接受了经胸超声心动图（transthoracic echocardiography）检查，以评估左心室功能和壁运动异常。其中，有25名患者（89.3%）被归类为KS的类型1，即冠状动脉痉挛，而仅有2名患者（7.1%）被归类为类型2（冠状动脉血栓形成）和1名患者（3.6%）被归类为类型3A（支架血栓形成）。这一结果表明，类型1是KS最常见的亚型，且大多数患者的病情在治疗后得到了有效控制。对于类型2和类型3的患者，治疗方案通常包括抗血小板药物和抗凝药物，这些药物的使用主要是为了防止血栓形成和进一步的血管阻塞。此外，有三名患者接受了冠状动脉球囊扩张术（angioplasty），这是基于急性冠状综合征的治疗指南进行的干预。

在治疗方面，所有患者均接受了抗组胺药物和糖皮质激素治疗，这是针对过敏反应的常规处理方式。抗组胺药物如苯海拉明（diphenhydramine）被用于缓解过敏症状，而糖皮质激素如甲基强的松龙（methylprednisolone）或泼尼松（prednisone）则用于减轻炎症反应。对于类型2和类型3的患者，由于存在冠状动脉血栓形成或支架血栓形成的可能，治疗方案还包括抗血小板药物和抗凝药物。此外，部分患者接受了血管扩张剂，如钙通道阻滞剂和硝酸甘油，以缓解持续的冠状动脉痉挛。对于少数出现严重血流动力学不稳定或心源性休克的患者，还使用了短期的正性肌力药物，以维持心脏功能。治疗方案的选择主要依据患者的临床表现、超声心动图结果以及血流动力学状态，由主治医生根据具体情况决定。

在随访过程中，患者的预后总体良好。中位住院时间为4天，平均随访时间为6.2个月。所有患者在住院期间均未出现严重并发症，且在随访期间也没有死亡病例。这一结果与之前的研究相呼应，表明KS的预后通常优于典型的动脉粥样硬化性急性冠状综合征。然而，尽管预后较好，KS的诊断仍面临一定的困难。由于KS的临床表现与心肌梗死和心肌炎相似，因此需要通过详细的病史采集、影像学检查和实验室检测来区分。例如，冠状动脉造影或256排心脏CT可以用于排除冠状动脉疾病，而超声心动图则可以检测左心室功能的异常。此外，血清tryptase和IgE水平的检测也有助于确认过敏反应的存在。

在KS的诊断标准方面，目前仍存在争议。尽管一些研究提出了基于临床特征和实验室指标的诊断方法，但尚无统一的标准。因此，本研究强调了临床医生在面对急性心血管症状时，应考虑过敏反应的可能性，并结合患者的病史、临床表现和影像学检查结果进行综合判断。例如，如果患者在过敏事件后迅速出现心脏症状，且冠状动脉造影未发现阻塞性病变，同时伴有左心室壁运动异常和心肌酶升高，那么可以高度怀疑KS的诊断。

从全球范围来看，KS的发病率存在一定的地域差异。例如，在土耳其的一项研究中，KS在心脏导管检查室的发病率约为0.002%，而在急诊科的发病率则高达0.019%。而在美国，KS在因过敏反应住院的患者中占1.1%。这些差异可能与多种因素有关，包括临床医生对KS的认知程度、环境暴露（如昆虫叮咬的频率）、药物使用习惯以及预防过敏反应的措施等。因此，提高医生对KS的识别能力，加强过敏反应的预防和管理，可能有助于减少KS的误诊率和漏诊率。

KS的发病机制涉及复杂的免疫和炎症反应。当过敏原进入人体后，可能激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞，导致组胺、tryptase等炎症介质的释放。这些介质不仅能够引起血管收缩，还可能促进血小板的激活和聚集，从而形成血栓。此外，tryptase还可能激活基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases），这些酶能够破坏动脉粥样硬化斑块，导致斑块破裂或侵蚀，进一步引发急性冠状综合征。因此，KS的发病机制不仅限于免疫反应，还可能涉及非免疫性机制，如直接的细胞脱颗粒作用和炎症介质的释放。

KS的管理策略通常包括针对过敏反应的治疗和针对心血管症状的干预。对于类型1的患者，主要治疗手段是抗组胺药物和糖皮质激素，以缓解过敏反应并预防进一步的血管痉挛。而对于类型2和类型3的患者，治疗方案则更倾向于急性冠状综合征的标准治疗，包括抗血小板药物、抗凝药物和血管扩张剂的使用。此外，如果患者出现严重的血流动力学不稳定，可能需要短期的正性肌力药物支持。治疗过程中，医生需要密切监测患者的病情变化，特别是心功能和血流动力学状态，以确保及时调整治疗方案。

KS的临床特征和发病机制表明，这是一种与过敏反应密切相关的心血管疾病。因此，对于临床医生而言，识别KS的关键在于对过敏反应和心血管症状之间的关联性保持高度警觉。尤其是在患者出现急性胸痛或心悸等症状时，如果同时存在过敏反应的病史，应考虑KS的可能。此外，由于KS的诊断标准尚未统一，因此需要更多的研究来明确其定义和诊断方法。目前，许多研究都集中在KS的临床特征、诱因和治疗方案上，但关于其流行病学、病理生理学以及长期预后等方面的研究仍较为有限。

总体而言，KS是一种罕见但可能被低估的临床综合征，其预后通常较好，但在诊断上需要谨慎。随着对KS认识的加深，临床医生在面对类似急性冠状综合征的病例时，应更加关注潜在的过敏因素，并结合影像学和实验室检查结果进行综合判断。未来的研究应进一步探讨KS的发病机制、流行病学特征以及更有效的治疗策略，以提高其诊断的准确性和治疗的针对性。同时，加强公众对过敏反应的认知，以及改善医疗体系中对过敏性疾病的管理，可能有助于减少KS的发生率和相关风险。