腹腔镜胃切除术结合Roux-en-Y吻合术治疗儿童十二指肠溃疡：一例术后3年随访的报告

《International Medical Case Reports Journal》：Laparoscopic Gastrectomy with Roux-En-Y Anastomosis for Pediatric Duodenal Ulcer: A Case Report with 3-Year Follow-Up

儿童十二指肠溃疡瘢痕性狭窄行腹腔镜全胃切除联合Roux-en-Y吻合术，术后3年随访显示生长发育正常，无严重并发症，证实该术式可有效解除梗阻并改善营养状态。

　　在医学领域，胃部疾病尤其是上消化道溃疡的治疗一直是重要的研究方向。尽管在成人中，这类疾病较为常见，且已有成熟的手术方案，如Billroth I、Billroth II以及Roux-en-Y（RY）重建术，但在儿童群体中，上消化道溃疡的发生率却相对较低，且其诊断和治疗面临独特的挑战。因此，针对儿童患者的手术干预仍较为罕见，并且缺乏系统的研究和明确的治疗指南。本文通过一个13岁女童的病例，探讨了在特定情况下采用微创手术进行部分胃切除和RY重建的可行性，并评估了其长期疗效。

上消化道溃疡是指胃或十二指肠黏膜出现破损，是全球范围内导致健康问题的重要原因之一。在成年人中，最常见的病因是幽门螺杆菌（H. pylori）感染和非甾体抗炎药（NSAIDs）的使用。这些溃疡可分为原发性，通常由H. pylori引起，或继发性，由系统性应激、药物使用或其他基础疾病如异物摄入等造成。尽管医学上可以通过质子泵抑制剂（PPIs）和根除H. pylori的治疗手段来有效管理大部分病例，但当出现如穿孔、难以控制的出血或胃出口梗阻等严重并发症时，手术治疗则成为必要的选择。

相比之下，儿童中的上消化道溃疡较为罕见，且其治疗决策更加复杂。儿童的身体仍在发育阶段，因此任何涉及腹部的大手术都可能对他们的长期健康和成长产生深远影响。手术适应症与成人相似，但儿童患者因生长发育的特殊性，手术方案的选择需更加谨慎。在成人中，部分或全胃切除术配合不同类型的胃肠道重建术是治疗复杂溃疡的常见手段，而这些技术在儿童中的应用仍缺乏充分的临床数据支持。

随着微创手术技术的不断发展，腹腔镜胃切除术已逐渐成为治疗胃部疾病的一种有效方法。它最初用于早期胃癌的治疗，但其在治疗其他胃部疾病中的应用也得到了广泛认可。腹腔镜手术相比传统开腹手术具有诸多优势，包括减少术中出血、降低术后疼痛、缩短住院时间以及改善外观等。这些优势在儿童患者中尤为重要，因为快速恢复和良好的外观对于他们的心理和生理健康都具有积极意义。然而，对于像上消化道溃疡这样的良性疾病，腹腔镜手术的应用仍处于探索阶段，尤其是在儿童群体中，相关文献较为有限。

本文报道了一例13岁女童因慢性十二指肠球部溃疡导致严重瘢痕狭窄和胃出口梗阻而接受腹腔镜部分胃切除术及RY重建术的病例。该患者在术前表现出持续的上腹部疼痛和间歇性、非胆汁性呕吐，尽管接受了保守治疗，但症状并未缓解。体检发现其体重仅为23公斤，身高144厘米，BMI为11.09 kg/m2，远低于同龄儿童的正常范围，提示严重的营养不良。进一步的检查，包括上消化道造影和内镜检查，确认了胃出口梗阻的存在，并显示了十二指肠球部的严重变形和瘢痕形成，导致腔道狭窄，几乎无法通过内镜。

考虑到患者的营养状况，术前制定了相应的营养支持计划。但由于梗阻严重，无法通过内镜放置喂养管，因此决定进行手术治疗。选择的手术方案是腹腔镜部分胃切除术，保留了胃体的大部分功能，以确保术后营养吸收的连续性。同时，采用RY重建术以绕过梗阻的十二指肠，恢复肠道的正常连通。术后患者恢复良好，未出现早期并发症，如延迟胃排空或吻合口梗阻。术后一周体重和BMI略有下降，这可能与手术相关的代谢压力、术后禁食及胃酸分泌减少有关，但一个月后体重和BMI显著上升，血红蛋白和白蛋白水平也逐步恢复。在三年的随访期内，患者体重和身高增长明显，BMI恢复正常，能够正常饮食，无明显消化不良或症状，整体健康状况良好。

术后三年的内镜检查显示，患者出现了轻微的食管反流性食管炎（LA-A级），表现为食管远端的黏膜破损，但并未出现明显的症状。此外，盲端回肠段发现了几处处于愈合阶段的小溃疡（A2期），这可能是由于盲端回肠直接暴露于胃酸环境中，导致局部黏膜防御机制不足所致。尽管这些发现可能提示长期酸抑制治疗的必要性，但患者目前无相关症状，因此是否需要长期使用质子泵抑制剂仍需进一步评估。此外，RY重建术可能带来的长期并发症，如Roux停滞综合征（Roux stasis syndrome）和回肠溃疡，也值得关注。Roux停滞综合征是一种较为罕见的并发症，表现为餐后恶心、呕吐和腹痛，通常与RY段的肠道运动功能障碍有关。尽管该患者未表现出此类症状，但仍需对潜在的长期风险保持警惕。

在儿童中进行胃切除术时，手术范围的确定是至关重要的。早期的研究曾对婴儿部分胃切除术的长期影响提出担忧，但胃部具有显著的代偿能力，能够适应一定程度的切除。因此，本文中选择的部分胃切除术（切除比例小于50%）旨在保留足够的胃容量，以维持正常的营养吸收和生长发育。术后随访显示，该患者在三年内实现了显著的体重增长和身高增加，BMI恢复正常，支持了这一手术策略的有效性。

RY重建术的设计初衷是为了减少胆汁反流对胃部的影响。通过将胆汁和胰液分流至吻合口远端，该术式可以有效保护胃残端和食管免受胆汁和胰酶的侵蚀。这一优势在成人中已被广泛研究和证实，但在儿童中的应用仍需更多数据支持。RY重建术虽然技术上更为复杂，需要额外的吻合口操作，但其在长期预防胆汁反流和胃炎方面的效果使其成为儿童复杂上消化道溃疡治疗的优选方案。

值得注意的是，RY重建术可能带来的长期风险不容忽视。例如，由于回肠段直接接触胃酸，可能会导致局部溃疡形成，而这种情况在某些情况下可能需要长期的酸抑制治疗。此外，RY重建术可能影响营养物质的吸收，如铁、钙和维生素D，从而增加贫血和代谢性骨病的风险。因此，对于接受RY重建术的儿童患者，需要进行长期的随访，监测其营养状况和生长发育，及时发现并处理可能出现的并发症。

总体而言，本文中的病例表明，腹腔镜部分胃切除术配合RY重建术在治疗儿童复杂上消化道溃疡方面是安全、可行且有效的。术后患者不仅恢复了正常的消化功能，还实现了良好的生长发育，支持了该手术策略的长期效果。然而，由于此类手术在儿童中的应用尚属少见，缺乏大规模的临床研究数据，因此需要更多的病例积累和长期随访，以进一步明确其疗效和潜在风险。此外，随着微创技术的不断进步，尤其是机器人辅助手术的应用，未来可能会在儿童复杂上消化道溃疡的治疗中发挥更大作用。这种技术提供了更精细的操作和更好的视野，有助于提高手术的精确性和安全性，但同时也伴随着更长的手术时间和更高的成本。

综上所述，尽管儿童上消化道溃疡的手术治疗仍面临诸多挑战，但通过个体化的治疗方案和先进的微创技术，可以为患者提供有效的解决方案。本文的案例不仅展示了RY重建术在儿童患者中的应用价值，也为今后在该领域的研究提供了宝贵的参考。然而，为了更好地指导临床实践，仍需在更多患者中进行研究，以建立更为全面和系统的治疗指南。此外，针对术后可能出现的长期并发症，如营养吸收障碍和反流性食管炎，也应制定相应的预防和管理措施，以确保患者能够获得最佳的长期预后。