寰枢椎椎体滑脱：一例报告及文献综述

《International Medical Case Reports Journal》：Atlantoaxial Spondyloptosis: Report of a Case and Review of the Literature

罕见病例：20岁男性8个月前骑自行车摔倒致C2 II型齿状突骨折合并寰枢关节滑脱（AAS），保守治疗失败。影像显示前移未复位的AAS伴脊髓受压。后路手术采用减压、关节重塑及Harm技术固定，术后1年神经功能完全恢复（JOA评分15→17），影像证实解剖复位及骨融合。强调后路手术在完整横韧带下的优势及术中神经监测的重要性。

　　这是一个关于罕见的寰枢关节脱位（Atlantoaxial Spondyloptosis, AAS）病例的科学分析，患者因未被及时处理的齿状突骨折（Type-II odontoid fracture）导致前向性完全脱位而就诊。此类损伤在临床中极为少见，但其潜在的严重性不容忽视，因为它可能对神经功能造成不可逆的影响。本文旨在探讨该病例的诊断过程、手术治疗方案以及术后恢复情况，进一步分析此类病例的治疗策略与挑战。

寰枢关节是连接寰椎（C1）和枢椎（C2）的重要结构，它不仅在维持颈椎稳定性方面发挥关键作用，还承担着头部运动中重要的力学传导功能。寰枢关节脱位通常涉及关节面的完全错位，使得椎体之间的对合完全丧失，从而导致脊柱结构的异常。在本案例中，患者在受伤8个月后才出现症状，表明其损伤可能在初期未被正确诊断或处理，最终发展为复杂的寰枢关节脱位，伴随齿状突骨折的不愈合和前向性移位。这种延迟性表现使得病情更为严重，不仅影响颈椎的结构完整性，还可能对脊髓和周围神经造成持续性压迫，进而引发神经功能障碍。

患者的主要临床表现包括颈部疼痛、四肢进行性肌无力以及行走困难。神经学检查进一步证实了其四肢肌力下降至3–4/5级，同时伴有深腱反射亢进、Hoffmann征和Babinski征阳性，提示脊髓损伤的存在。这些症状表明，患者在受伤后可能经历了慢性寰枢关节不稳定，导致脊髓受压，影响其正常功能。日本骨科协会（JOA）评分的下降也反映了神经功能受损的程度。通过影像学检查，如动态颈椎X光、非增强CT和MRI，可以明确诊断寰枢关节脱位以及齿状突骨折的不愈合状态。MRI结果显示脊髓在颈椎与延髓交界处存在显著的管腔狭窄和信号改变，这进一步支持了脊髓受压的诊断。

在手术治疗方面，本文采用了一种独特的后路手术方法，即通过Harm技术进行开放复位和后路寰枢关节固定。Harm技术是一种专门用于处理寰枢关节脱位和齿状突骨折的手术方法，它通过在寰枢关节处进行关节面的重塑和复位，同时结合牵引和旋转操作，以恢复正常的解剖结构。该技术的关键在于对关节囊和增生组织的彻底松解，以及对寰枢关节表面的精确钻孔和重塑，从而实现骨折块的复位和关节的稳定。此外，手术过程中还采用了自体骨碎屑进行填充，以促进骨愈合和关节稳定性。

术后评估显示，患者在1个月和1年后均取得了良好的恢复效果。1个月后的MRI检查显示脊髓信号改变已完全消失，神经压迫现象也得到了缓解。1年后的CT检查则进一步证实了寰枢关节的完全融合以及正常的解剖对位。JOA评分从术前的11分提升至术后的17分，表明神经功能得到了显著改善。这一结果说明，后路手术在处理寰枢关节脱位和齿状突骨折的不愈合状态时，不仅能够有效恢复解剖结构，还能显著改善患者的神经功能状态。

从病理机制来看，寰枢关节脱位通常与齿状突骨折、关节囊破裂以及横韧带（Transverse Ligament, TL）的完整性密切相关。在本案例中，患者的横韧带仍然保持完整，这使得齿状突骨折块能够在寰枢关节的范围内移动，而不会直接压迫脊髓。然而，由于骨折块未能自然愈合，导致关节面的异常增生和纤维化，最终形成不可复位的寰枢关节脱位。这种病理变化不仅增加了手术的难度，还对术中操作提出了更高的要求。因此，在手术过程中，必须仔细评估横韧带的完整性，并确保在复位和固定过程中不对其造成额外损伤。

手术操作的难点在于如何在不损伤周围重要结构（如椎动脉和脊髓）的前提下，实现寰枢关节的复位和稳定。椎动脉是供应大脑和脊髓的重要血管，其在寰枢关节区域的走行较为复杂，任何操作不当都可能导致血管损伤，从而引发严重的并发症。因此，术中必须进行椎动脉的详细评估，确保其走行正常且未受到压迫或扭曲。本文提到，术前的CT血管造影显示椎动脉走行正常，未发现任何异常，这为手术的安全性提供了重要保障。

在手术过程中，医生采用了牵引和旋转相结合的方法，以实现寰枢关节的复位。牵引操作通过在寰椎后弓和枢椎椎体之间施加压力，使得脱位的关节面逐渐对合。而旋转操作则用于处理可能存在的旋转性脱位，特别是在某些病例中，寰枢关节脱位可能伴随旋转成分，这需要在复位过程中进行相应的调整。通过这种方法，医生能够更精确地恢复关节的正常对位，同时减少对周围组织的损伤。

此外，术后康复管理同样至关重要。患者在术后接受了为期4个月的颈托固定，以确保寰枢关节的稳定性和骨折块的愈合。康复过程中，患者逐渐恢复了颈部活动能力，并且神经功能得到了显著改善。这表明，合理的术后固定和康复指导能够有效促进患者的恢复，减少并发症的发生。

从文献回顾来看，寰枢关节脱位（AAS）的病例报告较少，尤其是在伴随齿状突骨折的情况下。大多数AAS病例是在创伤后数月甚至数年才被发现，这与骨折的不愈合和关节面的异常增生有关。因此，对于这类病例，早期诊断和及时处理显得尤为重要。然而，由于其临床表现可能不典型，许多患者在受伤初期未被正确评估，导致病情进一步恶化。本文中的病例就是一个典型的例子，患者在受伤8个月后才出现明显的神经功能障碍，提示临床医生在处理颈椎创伤时应更加谨慎，尤其是对于那些可能未被及时发现的寰枢关节脱位。

在处理寰枢关节脱位时，手术方法的选择对预后具有重要影响。传统的前路手术方法虽然能够直接切除齿状突骨折块，但其风险较高，尤其是对椎动脉和脊髓的潜在损伤。相比之下，后路手术方法因其对周围组织的损伤较小，且能够通过关节面的重塑和复位实现较好的解剖复位，因此逐渐受到更多关注。本文中采用的后路手术方法不仅成功地恢复了寰枢关节的正常对位，还避免了对椎动脉和脊髓的直接损伤，从而实现了良好的术后恢复。

术后随访结果显示，患者的神经功能得到了显著改善，JOA评分从术前的11分提升至术后的17分，表明手术在恢复患者生活质量方面发挥了重要作用。此外，影像学检查也证实了寰枢关节的完全融合和正常的解剖对位，进一步支持了手术的成功性。这些结果不仅对本病例具有重要意义，也为其他类似病例的治疗提供了参考。

综上所述，寰枢关节脱位与齿状突骨折的不愈合是一个复杂的临床问题，其处理需要综合考虑患者的解剖结构、损伤程度以及手术方法的选择。后路手术方法在处理此类病例时具有一定的优势，尤其是在保持横韧带完整性的情况下，能够有效恢复寰枢关节的正常对位，并促进骨折块的愈合。然而，手术过程中必须严格遵循操作规范，确保椎动脉和脊髓的安全，同时结合术中神经监测和影像引导，以提高手术的成功率和安全性。此外，术后康复管理同样不可忽视，合理的固定和康复指导能够显著促进患者的恢复，减少并发症的发生。本文中的病例不仅展示了后路手术方法在处理此类罕见病例中的有效性，也为临床医生提供了宝贵的参考经验。