一例类风湿性关节炎患者在进行黄斑皱褶玻璃体切割术后，因局部使用双氯芬酸而导致角膜融化的病例

《International Medical Case Reports Journal》：A Case of Corneal Melting Associated with Topical Diclofenac After Phacovitrectomy for Macular Pucker in a Patient with Rheumatoid Arthritis

61岁类风湿关节炎患者术后使用0.1% diclofenac导致角膜溶解，停药并联合糖皮质激素、抗生素及人工泪液治疗21个月后视力恢复至20/20，提示 posterior segment手术中NSAIDs使用需警惕角膜毒性，尤其合并全身免疫疾病时。

　　在眼科手术中，非甾体抗炎药（NSAIDs）因其在术后炎症控制和疼痛管理方面的广泛应用而成为重要的治疗手段。这些药物通常用于前段手术，如白内障手术、穿透性角膜移植以及激光角膜切削术等，以减少术后炎症反应和预防某些并发症的发生。此外，NSAIDs也被用于后段手术，如玻璃体视网膜手术，以预防或治疗术后囊样黄斑水肿（CME）。然而，尽管其在眼科治疗中的作用显著，NSAIDs的使用也可能带来一些潜在的眼部副作用，尤其是对角膜的影响，这在临床实践中需要引起高度重视。

### NSAIDs的临床应用与潜在风险

NSAIDs在眼科手术中主要用于抑制炎症反应和减轻术后疼痛。其作用机制主要通过抑制环氧化酶（COX）来减少前列腺素的合成，从而降低炎症介质的释放。然而，这种药物在某些情况下可能对角膜造成不可逆的损害。例如，NSAIDs可能导致角膜基质炎症、上皮溃疡以及角膜融化（corneal melting）等现象。这些副作用通常在前段手术后更为常见，如白内障手术、角膜移植以及激光角膜手术。值得注意的是，某些NSAIDs，如酮咯酸和双氯芬酸，与角膜融化风险之间存在更为密切的关联。然而，近年来也有报告指出，NSAIDs可能在后段手术中同样引发类似的并发症，这为临床医生在使用这类药物时提出了新的挑战。

### 一例角膜融化的病例分析

本案例中，一位61岁的男性患者因患有类风湿性关节炎接受了右眼的联合白内障玻璃体视网膜手术（phacovitrectomy）。手术目的是治疗黄斑前膜和白内障。患者术前没有明显的角膜疾病史，术后接受了包括妥布霉素和地塞米松的眼药水治疗。然而，在术后两周，患者开始出现视力模糊和眼部不适的症状。经过裂隙灯检查，发现右眼角膜存在广泛的水肿、Descemet膜条纹以及下缘近中央区域的大面积上皮缺损和基质溃疡。此时，患者的最佳矫正视力（BCVA）已降至只能数指，提示视力受到了严重影响。

进一步的角膜地形图检查显示，角膜存在广泛的变薄区域，其中最薄处仅380微米。这些发现与双氯芬酸相关的角膜融化特征高度一致。基于这些临床表现，医生立即停用了双氯芬酸，并开始使用不含防腐剂的地塞米松、氧氟沙星以及人工泪液进行治疗，同时应用治疗性角膜接触镜促进上皮修复。经过七天的治疗，患者的上皮缺损有所缩小，角膜水肿明显减轻，但视力仍未完全恢复。一个月后，角膜的变薄区域逐渐改善，视力提升至20/200。在21个月的随访过程中，角膜完全上皮化，基质层的高反射区仍然存在，但角膜变薄程度已显著减轻。最终，患者的视力恢复至20/20，通过屈光矫正达到正常水平。

### 角膜融化机制的探讨

角膜融化通常被认为与NSAIDs的使用有关，其可能的机制包括多种因素。首先，NSAIDs可能通过影响角膜的愈合能力，导致组织修复受阻。角膜上皮细胞的迁移和增殖是角膜愈合的重要环节，而NSAIDs可能抑制这些过程，使角膜更容易受到损伤。其次，NSAIDs可能通过神经毒性作用影响角膜的神经功能，从而降低角膜的敏感性，使患者对角膜损伤的感知能力下降，延误治疗时机。此外，NSAIDs可能激活基质金属蛋白酶（MMPs），这些酶在组织降解过程中起关键作用，可能导致角膜基质的破坏。

以双氯芬酸为例，其不仅抑制环氧化酶，还可能间接影响脂氧合酶途径，从而改变角膜中某些代谢产物的生成。脂氧合酶途径的激活可能导致促炎性物质如白三烯和羟过氧化二十烷酸（HPETE）的积累，这些物质可能进一步加重角膜炎症和损伤。实验室研究显示，双氯芬酸可能抑制角膜细胞（角质细胞）的增殖，从而影响角膜的自我修复能力。这种抑制作用在存在上皮缺损或其他角膜表面异常的患者中可能更加明显。

### 特殊人群的风险与预防措施

本案例中的患者患有类风湿性关节炎，这是一种自身免疫性疾病，可能使角膜更容易受到NSAIDs的影响。研究表明，自身免疫性疾病患者由于免疫系统功能异常，角膜愈合能力可能受到影响，从而增加对NSAIDs的敏感性。此外，其他可能增加角膜损伤风险的疾病包括干眼症、玫瑰痤疮以及神经性角膜病变等。在这些患者中，NSAIDs的使用应更加谨慎，以避免潜在的严重后果。

在临床实践中，医生应充分评估患者是否存在角膜表面疾病或系统性免疫疾病等风险因素。对于高风险患者，可以考虑使用其他类型的抗炎药物，如不含防腐剂的糖皮质激素或具有较低角膜毒性风险的NSAIDs，如奈福泮酸。此外，对于术后角膜上皮缺损的患者，应避免使用NSAIDs，以减少进一步损伤的可能性。

### 玻璃体视网膜手术中的NSAIDs使用

虽然NSAIDs在前段手术中更为常见，但在玻璃体视网膜手术中也经常被使用，尤其是在预防和治疗术后囊样黄斑水肿方面。然而，本案例表明，NSAIDs的使用可能同样引发角膜损伤，尤其是在存在角膜表面异常的患者中。因此，对于接受玻璃体视网膜手术的患者，尤其是那些具有系统性免疫疾病或角膜表面异常的患者，医生在选择术后用药时应更加谨慎。

### 治疗与随访的重要性

在本案例中，患者在出现症状后迅速就医，并在医生的指导下立即停用双氯芬酸，同时开始使用替代药物进行治疗。这种及时的干预措施对患者的视力恢复起到了关键作用。随访过程中，医生通过定期的角膜地形图和前段光学相干断层扫描（OCT）等检查手段，密切监测患者的角膜状态和视力变化。这种持续的监测和干预对于患者的康复至关重要。

此外，治疗性角膜接触镜的应用也对角膜上皮的修复起到了积极作用。通过物理屏障保护角膜，促进上皮细胞的迁移和增殖，有助于减少角膜损伤的进一步发展。同时，使用不含防腐剂的眼药水可以减少对角膜的刺激，从而降低并发症的风险。

### 临床建议与未来研究方向

本案例提醒临床医生在术后使用NSAIDs时应格外谨慎，尤其是在玻璃体视网膜手术后。对于存在角膜表面异常或系统性免疫疾病的患者，应优先考虑其他抗炎药物的使用，以降低角膜损伤的风险。此外，术前对角膜表面状况的评估可能有助于识别高风险患者，从而采取更加个性化的治疗方案。

未来的研究可以进一步探讨NSAIDs对角膜的具体影响机制，尤其是在不同类型的手术和患者群体中的应用。同时，对于NSAIDs的替代药物，如奈福泮酸和洛特丙酸，其在预防角膜损伤方面的效果和安全性也需要更多的临床数据支持。此外，针对角膜敏感性和表面状况的评估工具，如Schirmer试验、泪液破裂时间测试和角膜敏感性检测，可能在术前和术后评估中发挥重要作用，以帮助医生更好地管理患者的角膜健康。

### 伦理与知情同意

本研究遵循赫尔辛基宣言，所有数据均为回顾性病例报告，因此无需伦理审批。患者在研究开始前已签署知情同意书，同意其病例资料和相关影像的发布。这一过程确保了患者的隐私权和知情权，同时也符合医学研究的伦理规范。

### 作者贡献与声明

本研究的所有作者均对研究的各个方面做出了重要贡献，包括研究设计、数据收集与分析、文章撰写及审阅。每位作者都对研究结果的准确性和完整性负责，并同意在该研究的发表过程中承担相应的责任。此外，作者声明他们与本研究无任何财务或非财务利益冲突。

### 数据共享

本研究的所有数据均包含在文章中，未生成或分析其他数据集。因此，本文的数据共享陈述明确指出，所有支持研究结论的信息均可在文中找到，无需额外数据来源。

综上所述，NSAIDs在眼科手术中的应用虽然具有重要的临床价值，但其潜在的角膜毒性作用不容忽视。特别是对于那些存在角膜表面异常或系统性免疫疾病的患者，医生在使用NSAIDs时应更加谨慎，以避免可能的严重并发症。通过术前评估和术后监测，结合适当的替代治疗方案，可以有效降低NSAIDs对角膜的不良影响，从而保障患者的安全和术后恢复效果。