一名50岁男性慢性胰腺炎患者中的胰管液（Hemosuccus Pancreaticus）病例报告

《International Medical Case Reports Journal》：Hemosuccus Pancreaticus in a 50-Year-Old Male with Chronic Pancreatitis. A Case Report

胰腺头部假性动脉瘤合并上消化道出血一例：慢性酒精性胰腺炎患者反复黑便、呕血，CT确诊胰头部复杂异密度肿块伴胃十二指肠动脉压迫，内镜发现胃石并保守治疗，最终因多器官衰竭死亡。

　　Hemosuccus pancreaticus（胰源性血便）是一种罕见但严重的上消化道出血原因，其特征是血液通过胰管进入消化道。这种疾病通常与慢性胰腺炎相关，尤其是在胰腺组织受到长期损伤的情况下，胰管周围可能形成伪动脉瘤。伪动脉瘤的破裂会导致血液流入胰管，最终通过十二指肠乳头（major papilla）和胆总管（ampulla of Vater）进入消化道，从而引发出血症状。在医学文献中，这一现象最初由Lower和Farell于1931年描述，而“hemosuccus pancreaticus”这一术语则由Sandblom在1970年正式提出。

胰源性血便的临床表现通常包括周期性或间歇性的上消化道出血，伴随急性腹痛和血清淀粉酶及脂肪酶水平升高。这些症状往往与慢性胰腺炎的病程密切相关。患者在腹痛发作时，血液可能迅速流入胰管，通过十二指肠乳头进入肠道，导致黑便（melena）和呕血（hematemesis）等表现。值得注意的是，出血可能在短时间内停止，因为血液凝固或压力升高可能压迫伪动脉瘤，从而暂时阻断血流。然而，数月甚至数年后，凝血块可能溶解，再次引发出血，形成一个恶性循环，导致患者病情恶化。

由于胰源性血便的出血来源常常难以确定，因此在诊断和治疗过程中面临诸多挑战。传统的上消化道内镜检查是初步诊断的重要手段，通常使用侧视镜（side-viewing duodenoscope）观察十二指肠乳头区域，并排除其他常见的上消化道出血原因，如胃溃疡或食管静脉曲张。然而，如果内镜检查未能发现出血点，尤其是在十二指肠的第二部分，就需要考虑胰源性血便或其他胆道来源的出血。此时，进一步的检查手段，如内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和内镜超声（EUS），成为关键。

在本案例中，患者是一名50岁的男性，长期酗酒史长达30年，每日饮用约五升当地啤酒（tonto）和两到三杯当地白酒（Kasese），CAGE评分达到4分，表明其存在严重的酒精依赖问题。他因腹痛、呕血和黑便多次住院，且伴有食欲减退、体重减轻和贫血等症状。体检发现患者明显消瘦、脱水、苍白，伴有匙状甲（leukonychia）和低血压（90/60 mmHg），但无黄疸、杵状指或淋巴结肿大。系统检查还发现上腹部压痛，肝脏肿大，伴有肝区杂音，提示可能存在肝脏并发症。

实验室检查结果显示，患者的血红蛋白水平仅为3.6 g/dL，表明存在严重贫血。这种贫血可能是由于长期的消化道出血导致铁缺乏。此外，肝功能检查异常，进一步支持了慢性胰腺炎和酒精性肝病的诊断。肾功能检查结果未提及，但考虑到患者长期饮酒和营养状况不佳，肾功能可能受到影响。

影像学检查，尤其是增强型腹部CT，对于胰源性血便的诊断具有重要意义。CT扫描可以清晰显示胰头区域的异常结构，如囊性病变、伪动脉瘤或血管异常。在本案例中，CT检查显示胰头存在一个复杂的异密度肿块，其中心区域在动脉期呈现增强，提示可能存在伪动脉瘤。此外，CT还发现胃潴留和胃内容物异常，可能与胃出口梗阻有关，而胃出口梗阻可能是由胰头肿块压迫所致。这些影像学特征与胰源性血便的典型表现相符。

在本案例中，患者首次住院时进行了上消化道内镜检查，结果显示胃内存在一个胃石（gastric bezoar），这是由于胃出口梗阻导致食物在胃内堆积形成的。为了溶解胃石，患者接受了碳酸饮料治疗，每日饮用3000毫升，持续12小时。这种治疗方法虽然在某些情况下有效，但其效果可能有限，尤其是在严重的胃出口梗阻情况下。随后，患者接受了输血治疗，以纠正严重贫血，并使用静脉注射奥美拉唑（omeprazole）抑制胃酸分泌，减少胃黏膜损伤。然而，尽管进行了这些治疗，患者最终在四个月后因病情恶化而在外周医疗机构去世。

胰源性血便的诊断和治疗具有一定的复杂性。由于其出血来源隐蔽，早期诊断往往困难。内镜检查虽然有助于发现胃部病变，如胃石或胃溃疡，但可能无法直接识别胰管内的出血点。因此，需要结合其他检查手段，如增强型CT和血管造影，以明确诊断。在本案例中，尽管CT检查发现了胰头区域的异常，但未能进行CT血管造影（CTA），因为患者在检查时病情不稳定，无法承受进一步的侵入性操作。

治疗方面，胰源性血便的管理通常包括止血、纠正贫血和处理潜在的并发症。对于急性出血，输血和血管活性药物可能被用于稳定患者状态。对于慢性出血，可能需要使用药物抑制胰酶活性，以减少对血管的进一步损伤。此外，针对胃石等结构性病变，可能需要通过内镜或药物溶解，以改善胃出口通畅性。在某些情况下，血管介入治疗，如栓塞术或支架放置，可能被用于控制出血。然而，这些治疗方法的选择需根据患者的具体情况和病情严重程度而定。

胰源性血便的诊断和治疗对医疗团队提出了较高的要求。由于其临床表现不典型，容易与其他上消化道出血原因混淆，因此需要具备高度的临床怀疑和系统的检查方法。此外，治疗过程中需密切监测患者的生命体征和实验室指标，以评估病情变化和治疗效果。在本案例中，患者因未能及时接受更全面的检查和治疗而最终死亡，这凸显了对胰源性血便早期识别和干预的重要性。

从病理机制来看，胰源性血便的发生与慢性胰腺炎引起的胰酶异常分泌密切相关。长期的胰腺炎症会导致胰腺组织的破坏，进而引发胰管周围血管的自我消化，形成伪动脉瘤。这些伪动脉瘤一旦破裂，就会导致血液流入胰管，最终通过十二指肠乳头进入肠道。这种机制解释了为什么慢性胰腺炎患者更容易发生胰源性血便，也强调了控制胰腺炎症和预防胰酶异常分泌的重要性。

此外，胰源性血便的发病率相对较低，但其临床后果严重，具有较高的死亡率。据文献报道，该病的死亡率约为28%，主要与出血的不可预测性和治疗的复杂性有关。因此，对于有慢性胰腺炎病史的患者，尤其是在出现上消化道出血症状时，应考虑胰源性血便的可能性，并进行相应的检查和治疗。

在本案例中，患者的病史、临床表现和影像学特征均符合胰源性血便的诊断标准。然而，由于该病的罕见性和复杂性，诊断过程可能较为困难，尤其是在初次检查时未能发现明确的出血源。因此，医疗团队需要具备丰富的临床经验和专业知识，以识别可能的隐匿性出血源。

总体而言，胰源性血便是一种罕见但具有潜在致命性的疾病，其诊断和治疗需要多学科协作和综合评估。早期识别、及时干预和长期随访对于改善患者预后至关重要。通过增强型CT、血管造影和内镜等检查手段，可以更准确地诊断该病，并制定针对性的治疗方案。此外，针对慢性胰腺炎和酒精依赖的管理，也是预防胰源性血便复发的重要措施。医疗团队应提高对该病的认识，以确保患者能够获得及时和有效的治疗。