腹腔镜下胆总管探查并原发闭合术后高淀粉酶血症的风险因素：一项回顾性研究

《Journal of Investigative Surgery》：Risk Factors for Hyperamylasemia After Laparoscopic Common Bile Duct Exploration with Primary Closure: A Retrospective Study

术后高淀粉酶血症在LCBDE患者中发生率为12.2%，独立危险因素包括手术时长延长（OR=1.008）、腹腔引流管放置（OR=2.216）及中性粒细胞计数差异（OR=1.242），但未显著增加短期并发症。

　　本研究旨在探讨在进行腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）并进行胆总管原位闭合术（primary closure）后，出现高淀粉酶血症（hyperamylasemia）的发病率，并识别与该现象相关的风险因素。高淀粉酶血症是一种在多种手术后较为常见的现象，通常与胰腺或唾液腺疾病有关，例如急性或慢性胰腺炎以及腮腺炎等。然而，在LCBDE手术中，这一现象却较少受到关注。因此，本研究通过回顾性分析436例患者的数据，探讨其与术后并发症的关系，以及相关因素对术后高淀粉酶血症的影响。

### 研究背景

胆囊结石是常见疾病之一，其中约10%至20%的患者同时存在胆总管结石（CBDS）。虽然腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊结石的标准方法，但如何处理胆总管结石仍然是一个有争议的问题。在许多医疗机构中，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）被视为治疗胆总管结石的首选方法。然而，随着微创手术技术的不断进步和腹腔镜操作技巧的提升，LCBDE结合LC和胆总管原位闭合术（PDC）已成为一种可行的单阶段替代方案。与传统的两阶段方法（ERCP后进行LC）相比，单阶段LCBDE具有手术时间短、术后住院时间减少、费用较低以及结石清除率较高的优势，且不会增加并发症的风险。在本机构中，LCBDE被越来越多地用于治疗符合特定条件的胆总管结石患者，尤其是那些胆总管显著扩张（直径≥10毫米）或有较大或多发结石的患者。

淀粉酶主要来源于胰腺和唾液腺，其中约40%至45%来自胰腺（P型），而55%至60%则由唾液腺分泌（S型）。淀粉酶的清除主要依赖于网状内皮系统（占75%）和肾脏（占25%）。因此，高淀粉酶血症通常与胰腺或唾液腺疾病有关，如急性胰腺炎、慢性胰腺炎以及腮腺炎等。此外，一些研究还发现，高淀粉酶血症可能与休克、创伤、肾功能不全、急性肝衰竭、对乙酰氨基酚中毒、癌症、胃或十二指肠穿孔等其他相关疾病有关。术后高淀粉酶血症一般被认为是一种常见的腹部手术后并发症。尤其是在ERCP手术后，高淀粉酶血症和胰腺炎是最常被报告的并发症。

在其他手术领域，如脊柱手术、关节置换、心脏手术、甲状旁腺手术以及前列腺手术中，术后高淀粉酶血症也广泛报道。然而，关于LCBDE术后高淀粉酶血症和胰腺炎的研究仍然较少。许多研究虽然提到术后高淀粉酶血症，但并未将其视为术后并发症进行深入分析。因此，本研究旨在探讨LCBDE术后高淀粉酶血症的发病率，并识别可能影响术后高淀粉酶血症的风险因素。

### 研究方法

本研究采用回顾性分析方法，对2020年12月至2023年12月期间在本医院普外科接受LCBDE并进行胆总管原位闭合术的798例患者进行了分析。最终，有436例患者符合纳入标准并被纳入研究。所有患者在手术过程中均未放置胆汁引流管（如T管、胆道支架、鼻胆管引流或经皮肝穿刺胆道引流），并且具有完整的术前和术后实验室检查数据，包括血清淀粉酶水平。此外，术前基础特征、术中参数、术后结果和并发症也被记录在案。

本研究得到了汕尾市中心医院伦理委员会的批准（编号：[2017] 研究编号036），并在此基础上进行了伦理审查（编号：[2024] 研究编号068；[2025] 研究编号126）。所有程序均按照赫尔辛基宣言进行，且伦理委员会豁免了知情同意的要求。

### 研究结果

在436例患者中，有53例被归入高淀粉酶血症组，占12.2%。其中，10例（2.3%）的血清淀粉酶水平超过了正常上限的三倍，而只有4例（0.9%）符合急性胰腺炎的临床和影像学诊断标准。术前和术后患者的基础特征，包括性别（p=0.98）、年龄（p=0.80）、术前慢性合并症（如高血压p=0.19、糖尿病p=0.30、十二指肠憩室p=0.78、心脏病p=0.16、肺部炎症p=0.12）以及术前上腹部手术史（p=0.45，包括胆囊切除术p=0.15、胆道手术p=1.00、胃肠道手术p=0.37）在两组之间均无显著差异。

术前实验室检查结果显示，高淀粉酶血症组和正常组在所有参数上均无显著差异，包括血清淀粉酶水平（p=0.77）、总胆固醇（p=0.91）、甘油三酯（p=0.18）、高密度脂蛋白（p=0.36）、低密度脂蛋白（p=0.96）、肌酐（p=0.48）、嗜酸性粒细胞计数（p=0.79）、总胆红素（TBIL）（p=0.14）、直接胆红素（DBIL）（p=0.12）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）（p=0.60）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）（p=0.34）以及白蛋白（ALB）（p=0.54）等均无显著差异。

术前影像学检查结果也显示，两组在胆总管最大直径（p=0.25）、胆总管结石的最大横径（p=0.59）、最大纵径（p=0.97）以及结石数量（p=0.98）方面均无显著差异。这表明，术前影像学检查可能无法准确反映术中遇到的胆道状况和手术难度。

术中发现，高淀粉酶血症组的手术时间明显长于正常组（132.32±35.60分钟 vs. 116.28±37.98分钟，p=0.004），并且该组中需要放置腹腔引流管的患者比例更高（83.0% vs. 65.5%，p=0.01）。然而，两组在术中腹腔内粘连（p=0.77）、术中失血量（p=0.18）、缝合线大小（p=0.22）、胆道手术方式（p=0.91）以及缝合技术（p=0.23）方面均无显著差异。

术后实验室检查显示，高淀粉酶血症组的白细胞计数（WBC）和中性粒细胞计数均显著高于正常组（p=0.005和p<0.001）。然而，两组在总胆红素（TBIL）（p=0.98）、直接胆红素（DBIL）（p=0.42）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）（p=0.19）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）（p=0.99）、白蛋白（ALB）（p=0.38）以及C反应蛋白（CRP）（p=0.80）方面均无显著差异。

术后结果和并发症的比较显示，高淀粉酶血症组的术后住院时间（p=0.02）、总住院时间（p=0.03）以及术后抗生素使用时间（p=0.01）均显著延长，同时总住院费用也更高（p=0.04）。我们分析了这些结果的可能原因：在LCBDE手术中，通常预防性使用抗生素仅限于48小时。然而，高淀粉酶血症组中有83%的患者放置了腹腔引流管，这可能增加了通过引流路径发生逆行感染的风险。此外，该组的术后白细胞和中性粒细胞计数较高，这引发了对潜在未检测到的胰腺炎的担忧。因此，我们通常会延长抗生素使用时间，并延迟出院，直到引流管移除且炎症指标恢复正常。这种做法不仅延长了住院时间，还增加了相关费用。

### 讨论

本研究发现，高淀粉酶血症在LCBDE术后较为常见，其主要风险因素包括手术时间延长、腹腔引流管放置以及术前和术后中性粒细胞计数的差异。虽然高淀粉酶血症与术后短期总体并发症（p=1.00）或特定并发症（如胆汁漏、腹水、胸水、肺部感染、胃轻瘫和深静脉血栓）之间没有显著关联，但其与术后住院时间、总住院时间、术后抗生素使用时间和住院费用的增加有关。这些结果表明，高淀粉酶血症虽然在临床上可能并不具有重大意义，但其对患者住院时间和医疗资源的使用有一定影响。

我们还发现，腹腔引流管的放置与高淀粉酶血症存在显著关联。尽管大多数外科医生在LCBDE手术中会放置腹腔引流管以减少胆汁漏的风险，但我们的研究发现，这一操作可能增加了术后高淀粉酶血症的发生率。我们推测，引流管的放置可能通过多种途径导致术后高淀粉酶血症。首先，引流管的活动可能对胰腺或周围组织造成机械性刺激或轻微压迫，从而导致局部创伤并释放淀粉酶进入血液。其次，引流管可能成为逆行细菌迁移的通道，引发局部胰腺周围炎症。第三，引流管对胃肠道的机械牵拉可能激活迷走神经通路，增强胰腺分泌活动。最后，引流管的存在可能加重术后疼痛，而与之相关的应激反应可能刺激唾液淀粉酶的释放。此外，多项研究表明，唾液淀粉酶活性（sAA）与疼痛评分之间存在显著相关性。由于血清淀粉酶水平无法区分唾液型和胰腺型淀粉酶，因此术后高淀粉酶血症可能与唾液淀粉酶的增加有关。

本研究还发现，手术时间延长是另一个独立风险因素。虽然在其他手术领域（如脊柱手术、关节置换和双气囊内镜检查）也有类似发现，但在LCBDE手术中，这一因素的影响相对较小。我们推测，手术时间延长主要与复杂的胆道探查和结石取除有关，而非胆囊切除术的困难。然而，术前影像学检查并未发现两组之间在胆总管直径、结石大小和数量方面的显著差异，这可能是因为术前影像学仅能提供初步评估，而无法完全反映术中动态变化的胆道状况。当结石位于胆总管远端或胆总管与胰管连接处，并且存在复杂的因素时，反复使用结石篮或胆道镜可能在胰管开口处造成摩擦，导致胰管开口水肿、局部炎症以及胰液引流受阻，从而引起淀粉酶进入血液。此外，术中操作可能暂时干扰正常的胆汁和胰液引流，连续胆道镜冲洗可能暂时增加胆道压力，提高胰管反流的风险，进而导致淀粉酶释放。

尽管手术时间延长的OR值（1.008，95% CI [1.001–1.015]）较低，但其统计学意义和潜在机制提示在临床实践中应优化术中操作，以减少不必要的延长，特别是在复杂的胆道探查和结石取除过程中。未来的研究应采用前瞻性设计，以进一步量化手术复杂性和术中细节，并探讨手术时间与术后高淀粉酶血症之间的潜在关系。

### 研究局限性

本研究存在一些局限性。首先，对于血清淀粉酶水平未超过正常上限三倍的患者，通常不会进行上腹部CT扫描，这可能导致轻度胰腺炎的漏诊，因为术后腹痛可能被误认为是手术切口的不适，从而低估了术后胰腺炎的真实发生率。其次，某些变量，如抗痉挛和止痛药物的使用以及术后抗生素使用时间，可能因外科医生的临床经验和主观判断而引入偏倚。第三，本研究为回顾性研究，尽管我们的实验室现在能够测量胰腺淀粉酶（P-淀粉酶），但大部分历史数据仅记录了总淀粉酶值，未能区分胰腺和唾液腺来源的淀粉酶，这可能对研究结果产生一定干扰。此外，虽然腹腔引流管放置被确定为独立风险因素，但它可能部分反映手术复杂性，如Calot三角区域的显著粘连导致更大的术中创伤，或胆总管显著炎症和水肿导致缝合效果不佳。然而，从补充表1的数据来看，引流组和非引流组在胆总管结石的数量和大小上并无显著差异。有趣的是，引流组的胆总管直径更大（15.26±5.66毫米 vs. 13.91±4.71毫米，p=0.014），且腹腔粘连的发病率较低（63例，21.4% vs. 45例，31.9%，p=0.017），这表明引流组的手术复杂性可能并不一定更高。然而，这些初步统计数据无法完全反映术中细节或实际手术难度，这是本回顾性研究的一个固有局限。此外，我们在多变量逻辑回归分析中纳入了手术时间和术中失血量作为变量，即使在调整这些变量后，腹腔引流管放置仍显示出统计学显著性，表明其可能与术后高淀粉酶血症存在潜在的独立关联。然而，回顾性数据仍然存在残余混杂因素，因果关系无法完全确立。因此，未来需要进行前瞻性研究，以更准确地评估手术难度，并进一步探讨腹腔引流管与术后高淀粉酶血症之间的潜在机制。

此外，虽然我们的分析显示术前和术后中性粒细胞计数的差异与术后高淀粉酶血症之间存在统计学关联，但这一差异可能反映的是术后早期的炎症反应，而非其原因。因此，在未来的研究中，纳入更多的术前临床变量可能提供更有力的时间相关性，并帮助识别更可靠的风险因素。最后，由于本研究为单中心回顾性研究，其结论的推广性和因果推断存在一定的局限性。未来需要进行更大样本量、多中心参与和前瞻性设计的研究，以验证和扩展我们的结论。

### 结论

部分患者在LCBDE术后可能会出现高淀粉酶血症。手术时间延长、腹腔引流管放置以及术前和术后中性粒细胞计数的差异是术后高淀粉酶血症的独立风险因素。大多数高淀粉酶血症病例是暂时性的，并且不与术后其他并发症的发生率增加相关。因此，对于LCBDE术后高淀粉酶血症，应有正确的理解，避免过度焦虑和过度治疗，特别是在放置腹腔引流管的情况下。然而，对于因复杂的胆道探查而手术时间延长的患者，如果出现显著腹痛，应密切监测血清淀粉酶水平和炎症指标，并在必要时进行影像学检查以实现早期识别和处理急性胰腺炎的可能性。