综述：核医学在预测肝细胞癌免疫治疗和靶向治疗反应中的作用：一篇叙述性综述

《Journal of Hepatocellular Carcinoma》：The Role of Nuclear Medicine in Predicting Treatment Response to Immunotherapy and Targeted Therapy in Hepatocellular Carcinoma: A Narrative Review

本综述系统阐述了核医学（如FDG PET/CT）通过代谢参数（SUVmax、MTV）和新型示踪剂（如靶向PD-L1、Granzyme B的探针）在预测肝细胞癌（HCC）患者对免疫检查点抑制剂（ICIs）和靶向治疗（如抗VEGF药物）反应方面的潜力，为克服传统生物标志物（如PD-L1）的局限性、实现个体化精准治疗提供了新的视角和工具。

　　

引言

癌症治疗随着免疫治疗和靶向治疗的出现而迅速发展，尤其是在肝细胞癌（HCC）等晚期恶性肿瘤的治疗中。免疫检查点抑制剂（ICIs）和靶向药物为晚期HCC患者提供了新的选择，但能从中获益的患者比例仍然有限，且治疗可能伴随并发症和经济负担，因此亟需能够预测疗效的工具。

免疫治疗和靶向治疗在HCC中的作用机制

免疫检查点抑制剂（ICIs）通过靶向PD-1/PD-L1和CTLA-4等通路，解除T细胞的抑制状态，恢复其抗肿瘤免疫力。在HCC中，ICIs单药治疗的客观缓解率（ORR）为15-20%，而与抗血管生成靶向药物（如贝伐珠单抗）联合使用时，ORR可提升至30-40%。靶向治疗药物，如索拉非尼和仑伐替尼，通过抑制VEGFR、FGFR等多条激酶信号通路，阻断肿瘤血管生成和细胞增殖。联合治疗策略（如阿特珠单抗联合贝伐珠单抗）显示出协同作用，靶向药物可以调节肿瘤微环境（TME），增强免疫细胞的浸润，从而提高免疫治疗的疗效。

分子影像在预测治疗反应中的应用

氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FDG PET/CT）作为一种重要的分子影像技术，通过测量肿瘤的葡萄糖代谢活性（如最大标准化摄取值SUV_max、代谢肿瘤体积MTV）来评估治疗反应。代谢变化往往早于形态学改变，因此FDG PET/CT可用于早期评估ICIs和靶向治疗的反应。研究表明，基线较高的肿瘤/正常肝标准摄取值比率（TLR）以及治疗后TLR的显著下降，与HCC患者接受仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗后的主要病理缓解（MPR）和更长的无进展生存期（PFS）及总生存期（OS）相关。较高的MTV（如≥39.65 cm3）则提示预后不良。此外，FDG摄取参数与PD-L1表达、CD8+ T细胞浸润等免疫特征相关，有助于无创地进行患者分层。

新型PET示踪剂与多模态成像

为了更特异性地评估免疫反应，新型PET示踪剂不断涌现。例如，靶向PD-L1的示踪剂（如[⁸⁹Zr]Zr-DFO-anti-PD-L1）可以无创、定量地评估肿瘤PD-L1的表达水平。靶向活化的免疫细胞（如细胞毒性T细胞和NK细胞）释放的颗粒酶B的示踪剂（如[¹⁸F]AlF-mNOTA-GZP），能够更直接地反映免疫激活状态，有助于区分真正的肿瘤进展和免疫治疗相关的假性进展。PET/MRI多模态成像结合了PET的代谢功能信息和MRI优异的软组织分辨率及扩散加权成像（DWI）等功能序列，在HCC病灶特征描述、分子亚型识别以及微血管浸润（MVI）预测方面具有独特优势，能提供更全面的肿瘤生物学信息。

放射组学与人工智能

放射组学通过从PET、CT或MRI图像中提取大量定量特征（如纹理、形状、强度分布），可以揭示人眼难以识别的肿瘤异质性模式。这些特征可用于预测HCC的MVI、治疗反应（如对ICIs或抗VEGF药物的反应）及患者预后。人工智能（AI）和机器学习（ML）模型能够整合放射组学特征、基因组学数据（如肿瘤突变负荷TMB）和临床信息，构建更精准的预测模型，从而优化患者选择，实现个体化治疗策略。然而，该领域仍面临数据标准化、模型过拟合、计算资源需求大以及临床转化等挑战。

诊疗放射学

诊疗放射学将诊断成像与靶向放射核素治疗相结合，为精准医疗提供了新范式。例如，¹⁷⁷Lu、⁶⁴Cu等核素既能用于成像，也能用于治疗。在HCC中，针对特定靶点（如磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3）的诊疗放射学探针正在探索中，有望实现对肿瘤的精准可视化和定点清除。

未来方向与挑战

未来需要建立针对免疫治疗的标准化影像评估标准（如PERCIMT、iPERCIST），以更准确地反映代谢和免疫变化。大型前瞻性临床试验对于验证现有影像学生物标志物和放射组学模型的预测价值至关重要。将分子影像、基因组学和临床数据等多模态信息整合，是迈向精准肿瘤学的关键一步。此外，核医学技术的临床应用还面临成本、可及性、基础设施和报销政策等实际和经济障碍，需要多方协作来解决。

结论

核医学，特别是分子影像技术，在预测和指导HCC的免疫治疗及靶向治疗方面展现出巨大潜力。通过评估肿瘤代谢、免疫活性和分子特征，它能够提供超越传统解剖影像的生物学见解。结合放射组学、人工智能和诊疗放射学的新进展，核医学正推动着HCC治疗向更加个体化、精准化的方向发展，尽管其全面临床应用仍需进一步的研究、标准化和验证。