综述：腰方肌阻滞在结直肠手术后疼痛管理中的应用：镇痛和节阿片效果的系统评价和荟萃分析

《Journal of Pain Research》：Quadratus Lumborum Block for Pain Management After Colorectal Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis of Analgesic and Opioid-Sparing Effects

本综述系统评价了腰方肌阻滞（QLB）在结直肠手术（CRS）术后镇痛和减少阿片类药物消耗方面的效果。分析表明，QLB能显著降低术后12小时和24小时的活动视觉模拟评分（VAS-A），但在静息痛（VAS-R）、阿片类药物消耗量、术后恶心呕吐（PONV）发生率、首次镇痛请求时间（TFAR）及住院时长（LOS）方面未显示出显著优势。尽管QLB作为多模式镇痛的组成部分具有一定潜力，但现有证据尚不支持其常规临床应用，未来仍需更多高质量随机对照试验（RCT）加以验证。

　　

引言

术后疼痛管理是结直肠手术（CRS）后康复的关键环节。有效的疼痛控制不仅能提升患者术后舒适度，还能缩短住院时间、降低并发症风险并促进快速康复。然而，由于术后疼痛的多因素性，在CRS中实现最佳镇痛仍面临挑战。传统的阿片类药物方案虽然有效，但其副作用，如胃肠动力抑制、术后恶心呕吐（PONV）风险增加以及术后肠梗阻（统称为阿片诱导的肠功能障碍，OIBD），与加速康复外科（ERAS）的理念相悖。在ERAS框架下，如何在确保早期下床活动和及时恢复肠道功能的同时实现最优镇痛，是CRS面临的独特挑战。这些挑战推动了术后疼痛管理向多模式镇痛疗法的转变。

硬膜外镇痛曾是腹部手术后最常用的镇痛方法，能提供有效镇痛并可能降低心肺并发症发生率。然而，由于其可能引起交感神经阻滞导致的低血压、操作相关并发症，以及在ERAS背景下微创区域镇痛技术的出现，其在CRS中的应用已逐渐减少。近年来引入的腹横肌平面阻滞（TAPB）的疗效存在争议。早期研究显示TAPB有益于术后疼痛管理，但近期研究表明其在减少术后并发症方面效果不佳，未能为患者带来显著益处。因此，临床实践中对能提供更有效镇痛的区域阻滞技术的需求日益增长。

腰方肌阻滞（QLB）是一种新颖的腹部和躯干阻滞技术，涉及在超声引导下将局部麻醉药注射到腰方肌（QLM）周围或内部。目前已描述四种主要QLB入路：外侧QLB（QLB1）、后路QLB（QLB2）、前路QLB（经肌肉QLB）和肌肉内QLB。QLB的镇痛作用部分归因于局部麻醉药沿胸腰筋膜（TLF）和胸内筋膜的扩散，这些筋膜可延伸至椎旁间隙或沿内脏神经到达腹腔神经节或交感干，最终提供躯体和内脏双重镇痛。与主要对内脏痛无效的TAPB相比，QLB既能控制躯体痛，又能有效阻断内脏痛。这一优势促使一些临床医生在结直肠手术中采用QLB。

随着超声引导QLB在临床中的应用日益广泛，大量临床研究已证实其在剖宫产和肾脏手术后疼痛管理中的有效性。然而，QLB在CRS中的疗效和益处仍不确定且存在争议。目前尚无评估QLB对CRS影响的荟萃分析。因此，本系统评价和荟萃分析旨在评估QLB对CRS术后镇痛和阿片类药物消耗的影响，为其临床应用提供证据支持。

材料与方法

本研究已在PROSPERO平台注册（CRD42024602844），并依据PRISMA 2020声明进行。两位研究人员系统检索了PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science和Scopus数据库自建库至2024年10月9日的相关文献，检索词包括结直肠手术和腰方肌阻滞等主题词和自由词。同时，也从世界卫生组织国际临床试验注册平台、Cochrane对照试验中心注册库等平台检索了潜在未发表的研究。

研究筛选基于PICO（Population, Intervention, Comparison, Outcome）框架：研究对象为全身麻醉下接受CRS的成年患者（≥18岁）；干预措施为通过向QLM注射麻醉药进行QLB；对照组为假阻滞（安慰剂注射）或单纯全身麻醉（无阻滞）；结局指标包括镇痛效果（阿片类药物消耗量、术后疼痛评分或首次阿片类药物请求时间）或反映术后恢复质量的指标[术后恶心呕吐（PONV）发生次数和住院时间（LOS）]；研究设计为随机对照试验（RCT）或队列研究。排除标准包括非人体研究、会议摘要、信件、病例报告、荟萃分析、综述、书籍章节、非英文发表、无法获取全文以及数据无法提取或使用。

两位研究人员独立进行文献筛选和数据提取，任何分歧由第三位研究人员裁决。使用Cochrane偏倚风险评估工具2.0（RoB2.0）评估RCT的偏倚风险，使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估队列研究的偏倚风险。统计分析采用Stata/MP 15软件进行。使用Higgins I²指数和Cochran’s Q检验判断异质性。若I² > 50%且P < 0.05，采用随机效应模型（REM），否则采用固定效应模型（FEM）。连续变量（如阿片类药物消耗量、术后疼痛评分、TFAR、LOS）采用均数差（MD）和95%置信区间（CI）评估。分类数据（如PONV）采用相对风险（RR）和95% CI分析。通过依次剔除单项研究进行敏感性分析，并通过meta回归和亚组分析探讨异质性来源。

结果

文献筛选与研究特征

初检共获得715项研究，去除重复后剩余561篇，经标题和摘要筛选排除545篇，对剩余16篇进行全文评估后，最终纳入6项符合条件的研究。这6项研究发表于2018年至2024年间，在4个国家进行，共涉及465例患者，样本量在56至148例之间。其中5项为RCT，1项为回顾性队列研究。患者平均年龄在51.9至68.6岁之间。4项研究涉及腹腔镜结直肠手术，1项为腹腔镜结肠切除术，1项为开腹结肠切除术。5项研究使用假阻滞作为对照，1项研究使用无阻滞作为对照。所有6项研究均使用罗哌卡因作为QLB的局部麻醉药。4项研究使用吗啡进行术后阿片类药物镇痛，2项研究使用舒芬太尼。

质量评估

使用RoB 2.0工具对RCT进行的质量评估显示，3项研究为低偏倚风险，2项研究存在一定偏倚风险。使用NOS对队列研究的评估得分为9分（满分9分），表明方法学质量高。

荟萃分析结果

术后阿片类药物消耗

5项研究（409例患者）报告了术后24小时阿片类药物消耗量。荟萃分析（I² = 81.6%, P = 0.000；REM）显示，合并MD为-0.07（95% CI, -0.55至0.41；P = 0.775），表明QLB组与无阻滞/假阻滞组相比，24小时阿片类药物消耗量可能减少，但差异无统计学意义。敏感性分析（排除使用舒芬太尼的研究）和亚组分析（按阻滞时机分组）均未改变此结果的稳健性。meta回归显示不同QLB入路并非异质性的显著来源。

3项研究（178例患者）报告了术后48小时阿片类药物消耗量。荟萃分析（I² = 84.9%, P = 0.001；REM）显示合并MD为-0.56（95% CI, -1.35至0.22；P=0.161），差异无统计学意义。敏感性分析发现，阿片类药物类型（吗啡与舒芬太尼）是潜在的异质性来源。亚组分析提示，麻醉诱导前进行QLB显示出显著的48小时节阿片效应（MD, -1.29; 95% CI, -1.87至-0.71; P = 0.000），而麻醉诱导后进行QLB则无此效应。

2项研究（210例患者）评估了术后总阿片类药物消耗量。荟萃分析（I² = 0.0%, P = 0.975；FEM）显示合并MD为-0.79（95% CI, -6.49至4.91；P = 0.785），差异无统计学意义。2项研究（137例患者）评估了麻醉后监护室（PACU）内的阿片类药物消耗量，结果显示两组间无显著差异（MD = 1.88; 95% CI, -3.09至6.85；P = 0.459）。

首次镇痛请求时间（TFAR）与住院时长（LOS）

2项研究（135例患者）报告了TFAR。荟萃分析显示QLB组TFAR略长于假阻滞组，但差异不显著（MD = 4.05; 95% CI, -2.40至10.50；P = 0.218）。3项研究（201例患者）报告了LOS。荟萃分析显示两组间LOS无显著差异（MD = 0.10; 95% CI, -0.18至0.38；P = 0.485）。亚组分析和meta回归均表明阻滞时机和QLB入路对LOS结果无显著影响。

术后恶心呕吐（PONV）

4项研究（328例患者）评估了PONV发生率。荟萃分析（I² = 52.8%, P = 0.096；REM）显示合并RR为0.88（95% CI, 0.55至1.40；P = 0.586），表明QLB组PONV风险数值上低于对照组，但差异无统计学意义。3项研究（223例患者）专门评估了术后24小时内PONV发生率，结果同样显示无显著差异（RR = 0.89; 95% CI, 0.69至1.15；P = 0.378）。亚组分析和meta回归均未发现阻滞时机或QLB入路对PONV结果有显著影响。

视觉模拟评分（VAS）

静息VAS（VAS-R）

3项研究在术后12、24、48小时评估了VAS-R。荟萃分析显示，在12小时（MD = -0.66; 95% CI, -1.98至0.65；P = 0.323）、24小时（MD = -0.24; 95% CI, -1.04至0.57；P = 0.564）和48小时（MD = -0.15; 95% CI, -1.01至0.72；P = 0.737），QLB组与对照组相比，VAS-R评分均无显著降低。亚组分析发现，麻醉诱导前进行QLB能显著降低24小时（MD, -1.04; 95% CI, -1.60至-0.48；P = 0.000）和48小时（MD, -0.74; 95% CI, -1.28至-0.19；P = 0.008）的VAS-R，而麻醉诱导后进行QLB则无此效果。

活动VAS（VAS-A）

2项研究（116例患者）在术后12、24、48小时评估了VAS-A。结果显示，QLB组在术后12小时（MD = -1.06; 95% CI, -1.89至-0.22；P = 0.014）和24小时（MD = -0.81; 95% CI, -1.19至-0.43；P = 0.000）的VAS-A评分显著低于对照组。在48小时，QLB组VAS-A评分也有所降低（MD = -1.02; 95% CI, -2.31至0.28），但差异未达到统计学意义（P = 0.124）。

讨论

本研究首次系统分析了QLB在CRS术后镇痛和节阿片作用中的角色。主要发现是QLB能显著降低术后12小时和24小时的活动性疼痛（VAS-A），这与QLB能够诱导T7至L1节段的广泛感觉阻滞，为腹部和结直肠手术提供必要的皮节覆盖有关。

然而，与一些预期相反，本研究未发现QLB在减少术后24小时和48小时阿片类药物消耗量、总阿片消耗量以及PACU内阿片消耗量方面有显著优势。其原因可能包括：尸体研究与活体患者间的生理差异、筋膜压力变化以及麻醉药与染料特性的不同；结直肠手术后的疼痛来源复杂（腹壁切口、结直肠切除、周围器官分离、气腹等），涉及 superior mesenteric plexus 和 inferior mesenteric plexus 的神经支配，QLB可能无法完全覆盖所有受累节段区域。

一个值得注意的发现是疼痛评分与阿片消耗量之间的脱节：QLB显著降低了动态痛，却未相应减少阿片用量。这可能与统计学显著性与临床相关性之间的差异有关。VAS-A的降低幅度可能未达到最小临床重要差异（MCID），不足以转化为阿片用量的显著减少。此外，许多患者接受了标准化的多模式镇痛方案（如对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药的按时给药），这优化了基线镇痛，限制了QLB额外的节阿片潜力。同时，术后早期的阿片给药常基于医院协议而非完全按需，也可能掩盖QLB的效果。

尽管合并分析未显示阿片消耗和静息痛的显著降低，但部分原始研究报告了有临床意义的减少。这种不一致可能源于阻滞时机（麻醉诱导前 vs 后）、术后阿片药物类型、个体研究样本量小导致效应量高估，以及本荟萃分析采用的保守合并方法等多种因素。这些异质性凸显了未来研究需要标准化方案的重要性。

此外，本研究未发现QLB在降低PONV风险、延长TFAR或缩短LOS方面有统计学显著益处。虽然QLB组在数值上显示出PONV发生率较低和TFAR延长的趋势，但这些变化未达显著性，不应解释为临床获益的证据。现有证据不足以支持QLB在减少并发症或改善患者舒适度方面的明确优势，该结论需更多高质量RCT证实。

本研究存在若干局限性。首先，纳入研究数量较少（仅6项），限制了某些亚组效应的评估，也无法进行发表偏倚检验。其次，仅纳入英文文献可能引入语言偏倚。最后，纳入研究存在临床异质性，敏感性分析证实阿片类药物类型是重要异质性来源。未来研究应提供换算为吗啡毫克当量（MME）的数据以利于更可靠的荟萃分析。

结论

QLB能有效缓解结直肠术后早期活动性疼痛，显著降低术后12小时和24小时的VAS-A评分。然而，QLB在减少术后阿片类药物消耗、静息痛、延长首次镇痛请求时间、缩短住院时长或降低术后恶心呕吐风险方面，未显示出统计学显著优势。QLB可作为CRS多模式镇痛的有益辅助手段，有助于术后早期活动期间的疼痛管理。但鉴于其缺乏明确的节阿片效应以及现有研究的方法学局限性，当前证据尚不支持QLB的常规应用。需要更多高质量的原始研究，特别是设计严谨的随机对照试验，来进一步评估QLB的镇痛效果，为结直肠手术围术期疼痛管理指南的制定提供有价值的信息。