疼痛性糖尿病周围神经病变患者体验的概念模型：用于支持临床结局评估

《Journal of Pain Research》：A Conceptual Model of Patient Experiences of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy to Support Clinical Outcomes Assessment

糖尿病周围神经病变（pDPN）患者体验的概念模型构建基于靶向文献综述和25例定性访谈，整合57个症状及功能影响概念，涵盖疼痛、麻木、肌无力及身体、社交、情绪、认知等生活质量维度，为临床评估提供结构化框架。

　　糖尿病性周围神经病理性疼痛（pDPN）是一种因糖尿病（1型或2型）导致的神经损伤而引发的疾病，影响全球约30%的糖尿病患者。这一病症不仅对患者的身体健康构成威胁，还对其生活质量产生深远影响。目前，许多患者对现有的镇痛治疗方案感到不满意，这表明在pDPN的治疗领域仍存在诸多挑战。为了更好地理解患者的真实体验，并为患者导向的药物开发提供支持，本研究通过文献回顾和定性访谈，深入探讨了pDPN相关的症状及对生活质量的影响。

糖尿病性周围神经病变（DPN）是糖尿病的一种常见并发症，其发生机制与慢性高血糖引发的氧化应激、炎症反应以及微血管损伤密切相关。这些病理过程导致神经纤维退化和功能受损，进而引发一系列症状，如疼痛、麻木、刺痛和肌肉无力。DPN的病理发展通常以远端感觉性多发性神经病变（DSP）为主要表现，其症状往往从脚趾和脚部开始，逐渐向上蔓延至膝盖以下的腿部，甚至影响到手部和手臂。这种疾病通常是进行性的，且症状会随时间推移而加重，对患者的日常生活造成显著影响。

在pDPN的治疗方面，尽管已有多种药物和非药物疗法可供选择，包括加巴喷丁类药物、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、钠通道阻滞剂，以及局部使用的辣椒素贴剂等，但研究发现，仍有相当比例的患者未能从现有治疗方案中获得满意的疗效。此外，患者普遍希望治疗能够更全面地缓解疼痛，并减少副作用和长期风险。因此，开发一种能够准确反映患者体验的概念模型，对于指导临床试验设计和治疗效果评估具有重要意义。

为满足这一需求，美国食品药品监督管理局（FDA）提出了患者导向的药物开发指导原则，强调在临床试验中应充分考虑患者的真实感受和体验。该原则鼓励通过系统性的定性研究，识别与治疗结果相关的健康体验，如症状、生活质量影响等。基于这一指导，本研究整合了靶向文献回顾（TLR）和患者定性访谈的结果，构建了一个以患者为中心的概念模型。该模型不仅涵盖了症状的多样性，还深入分析了这些症状对患者身体功能、社会活动、情绪状态、认知能力及性功能的具体影响。

在TLR中，研究者从PubMed和Embase数据库中检索了自2010年以来的英文文献，共筛选出170篇相关研究，其中8篇为定性研究。这些研究覆盖了美国、日本、荷兰、土耳其和英国等多个国家，提供了关于pDPN症状和生活质量影响的广泛视角。研究结果显示，pDPN影响了四个主要的生活质量领域：身体功能、社会功能、情绪状态和认知功能。其中，疼痛是最常见的症状，被广泛描述为灼烧感、刺痛感、钝痛、痉挛感和电击样疼痛。而麻木和刺痛则被患者视为仅次于疼痛的重要症状，它们可能影响患者的行动能力，如平衡感和在不平坦地面上行走的困难。

在患者访谈部分，研究团队对25名美国成年人进行了深度访谈，以了解他们对pDPN的直接体验。访谈内容涵盖疼痛描述、症状对日常生活的影响以及患者对治疗效果的期望。结果显示，超过96%的受访者报告称pDPN导致了明显的不适感，尤其是对行走、站立、日常活动的限制。此外，许多受访者提到，疼痛会显著影响他们的情绪状态，导致易怒、沮丧和焦虑。睡眠障碍也是一大问题，夜间或长时间站立后疼痛加重，使患者难以入睡或维持良好的睡眠质量。同时，有56%的受访者提到pDPN对其性功能产生影响，但这种影响是否源于疾病本身或治疗副作用尚不明确。

基于TLR和访谈结果，研究团队构建了一个包含57个独特概念、划分为10个领域的概念模型。这些概念不仅涵盖了症状本身，还深入探讨了它们对患者生活质量的具体影响。例如，身体功能受限的表现包括行走困难、平衡障碍、日常任务完成困难等；而社会功能的影响则表现为社交活动减少、工作能力下降以及对家庭生活的干扰。情绪和认知功能的损害主要体现在注意力不集中、情绪波动和对生活的满意度降低。此外，模型还识别出一些仅在文献中出现的概念，如瘙痒感和膝盖弯曲困难，这些可能与神经病变相关，但缺乏足够的临床描述。

该模型的构建过程采用了严格的文献筛选和患者访谈分析方法，确保了概念的科学性和代表性。研究团队通过交叉分析文献中的概念和患者自述的症状，明确了哪些概念具有较高的证据等级，即在多个研究中被反复提及，并且对患者而言具有重要的治疗意义。同时，模型排除了与疾病本身无直接关联的环境因素，如医疗费用或就诊便利性，以确保其重点聚焦于疾病症状及其对患者生活的具体影响。这使得模型在支持临床试验设计时更具针对性，有助于选择更符合患者需求的临床结局评估（COA）指标。

值得注意的是，该模型相较于以往的研究，提供了更详细的信息，特别是在疼痛类型和症状对生活质量的影响方面。例如，研究团队发现，患者在描述疼痛时使用了多种不同的术语，包括灼烧感、刺痛感、钝痛、痉挛感和电击样疼痛。其中，刺痛和钝痛被患者认为是最令人困扰的类型，而这些疼痛的不规律性和突发性也增加了患者的不适感。此外，模型还明确了某些症状的关联性，如麻木感与平衡障碍之间的关系，以及疼痛对情绪和认知功能的间接影响。

本研究的另一个重要发现是，pDPN对患者的日常生活产生了多方面的负面影响。除了身体功能的限制，患者还报告称在社交、工作和休闲活动中的参与度显著下降。这种影响不仅源于疼痛本身，还可能与患者对自身能力的担忧有关，例如害怕跌倒或无法完成日常任务。因此，模型中特别强调了对这些心理和社会因素的关注，以帮助研究人员和临床医生更全面地理解pDPN对患者的整体影响。

此外，研究团队还指出，现有概念模型在某些方面仍存在不足。例如，部分模型过于关注环境因素，而忽略了疾病本身的症状和其对生活质量的具体影响。相比之下，本研究构建的模型更专注于症状和其对患者功能的直接作用，避免了因环境因素而带来的干扰。然而，模型的构建也面临一些挑战，例如部分概念（如瘙痒）在文献中提及较少，且缺乏详细的描述，这可能影响其在临床评估中的适用性。因此，未来的研究需要进一步探讨这些概念，并明确其与疾病之间的具体关系。

本研究的局限性也值得关注。首先，由于定性研究的数量有限，研究团队不得不借助FDA的“患者之声”报告来补充相关信息。然而，该报告中提到的一些概念（如驾驶能力）并未在其他文献中得到充分支持，这可能会影响模型的科学性和普遍适用性。其次，研究样本主要来自美国，可能无法全面反映其他地区或文化背景下患者的真实体验。此外，尽管研究团队努力招募具有多样性特征的参与者，但在样本的代表性方面仍存在一定的局限性，例如在文化、地理和社会经济背景方面的多样性不足。

总体而言，本研究构建的概念模型为pDPN的临床研究和治疗开发提供了重要的参考价值。它不仅帮助研究人员更准确地识别患者关心的症状和生活质量影响，还为临床试验设计提供了更贴近患者需求的评估指标。通过将患者的真实体验纳入模型，该研究为医生和患者之间的沟通提供了新的视角，有助于制定更个性化的治疗方案。未来的研究应继续完善这一模型，特别是在探索那些尚未充分描述的概念，以及进一步验证其在不同人群中的适用性。此外，随着对pDPN研究的深入，开发更有效的治疗手段，以缓解症状并改善患者的生活质量，将是重要的研究方向。