肺静脉隔离作为心力衰竭治疗第五支柱的病例报告——心动过速性心肌病合并心源性休克的救治启示

《European Heart Journal - Case Reports》：Pulmonary vein isolation as the fifth column of heart failure therapy – A case report

本刊推荐一例探讨肺静脉隔离(PVI)在心力衰竭(HF)治疗中作用的病例报告。研究聚焦于一名因心动过速性心肌病(TIC)导致心源性休克的57岁男性患者，在指南导向的药物治疗(GDMT)基础上，早期实施PVI进行节律控制。结果显示，患者左心室射血分数(LVEF)从严重受损的10%显著改善至12个月随访时的53%，达到射血分数改善的心衰(HFimpEF)，且无房颤(AF)复发。该案例凸显了对于TIC患者，将导管消融作为HF治疗的“第五支柱”，与GDMT协同应用，有望实现心脏功能的显著逆转，为临床决策提供了重要参考。

　　

心力衰竭（HF）和心房颤动（AF）是临床实践中常常“形影不离”的两种疾病，它们互为因果，容易形成恶性循环，导致患者症状不断加重，预后恶化。尽管各自领域的治疗指南已非常明确，但当两种疾病共存时，如何协调治疗策略仍是一个棘手的挑战。特别是由快速性心律失常直接导致的心动过速性心肌病（TIC），其可造成心脏功能严重抑制，甚至进展为致命的心源性休克。然而，若能及时识别并有效控制心律，TIC引起的心肌损伤在很大程度上是可逆的。这为积极干预提供了强有力的理论依据。近期发表在《European Heart Journal - Case Reports》上的一篇病例报告，通过一个惊心动魄的临床案例，深入探讨了肺静脉隔离（PVI）——这一针对AF的根治性导管消融技术——在严重HF治疗格局中可能扮演的关键角色，甚至将其提升为与指南导向的药物治疗（GDMT）并重的“第五支柱”。

为了回答TIC合并心源性休克这一极端危重情况下如何优化治疗策略的问题，研究人员报道了一例57岁男性患者的完整诊疗过程。该研究主要依赖于临床常规诊断与治疗技术，包括用于评估心脏结构和功能的超声心动图、用于排除冠脉病变的冠状动脉造影、用于精细评估心肌组织特征的心脏磁共振成像（cMRI）、以及用于确诊心律失常的标准和动态心电图监测。治疗方面的关键技术包括用于生命支持的机械循环支持（如微轴流泵和静脉-动脉体外膜肺氧合VA-ECMO），以及用于根治心律失常的导管消融术（采用非常高频短时程（90W, 4s）技术进行PVI和腔静脉三尖瓣峡部CTI消融）。诊断性评估还涉及实验室检查（如N末端B型利钠肽原NT-proBNP、高敏肌钙蛋白I hsTropI）和心内膜心肌活检（EMB）。

案例展示

一名57岁既往体健的男性，因新发活动后呼吸困难（纽约心脏病协会NYHA分级III级）就诊。初始心电图显示AF伴快速心室率（183次/分）。超声心动图提示左心室射血分数（LVEF）严重降低至25%。尽管给予了药物率律控制治疗，但效果不佳，期间AF复发，并出现胸痛、血流动力学不稳定（平均动脉压60 mmHg），提示心源性休克。患者被转至大学医院，此时LVEF进一步恶化至惊人的10%。冠状动脉造影排除了临床显著的冠心病。由于病情极度危重，需要先后植入微轴流泵和VA-ECMO进行机械循环支持。随着胺碘酮的应用使患者最终维持窦性心律，血流动力学逐渐稳定，机械支持被成功撤除。通过cMRI（无纤维化或延迟钆增强）、EMB（无心肌炎证据）和系统的超声心动图评估（无结构性心脏病证据），最终将病因指向TIC。

讨论

本案例生动说明了AF伴快速心室率对心功能的巨大负面影响，可导致心源性休克。确诊TIC必须建立在彻底排除其他HF病因的基础之上。研究表明，对于AF合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，早期导管消融可带来LVEF的显著改善。Antwerp评分系统（基于已知病因、宽QRS波群、严重心房扩大和阵发性AF等因素）有助于筛选最可能从消融中获益的患者；本例患者评分为1分（阵发性AF），预测其消融后LVEF改善率高达92%。在血流动力学不稳定的TIC患者中，抗心律失常药物（如胺碘酮）可在消融前起到稳定心律的桥梁作用。GDMT对于TIC的管理至关重要，应与节律控制早期同步启动。关于TIC患者LVEF恢复后能否停用GDMT，目前证据尚不充分，需要未来研究验证。

结论

HF的治疗应遵循指南，将GDMT与率律控制策略同步、协调地进行。本案例凸显了早期节律控制，特别是通过PVI实现窦性心律，在TIC治疗中的核心地位，及其作为HF治疗“第五支柱”的巨大潜力。

学习要点

在TIC患者中，快速而全面的诊断评估对于排除其他心衰病因至关重要。本案例强调了在TIC患者中，早期节律控制（聚焦于AF导管消融）与GDMT相结合的重要性，这可能是此类患者心衰治疗的第五支柱。Antwerp评分是预测AF导管消融后LVEF恢复的有效工具，有助于筛选最可能从消融中获益的HF患者。