食管内镜黏膜下剥离术后狭窄形成的风险分层：一项针对人口统计学、临床、手术及组织病理学因素的回顾性研究

《Diseases of the Esophagus》：Risk stratification for stricture formation after endoscopic submucosal dissection for esophageal dysplasia

本研究针对食管内镜黏膜下剥离术(ESD)后狭窄形成的风险因素展开回顾性队列分析，通过对108例患者的临床数据系统评估，发现缺损环周范围、深部肌层损伤(DMI)及住院时长是独立预测因子。研究结果为高危患者的个体化预防策略提供了关键依据，对优化ESD术后管理具有重要临床意义。

　　

食管早期肿瘤的治疗领域，内镜黏膜下剥离术(ESD)因其能够实现整块切除而备受青睐，尤其适用于Barrett食管(BE)相关异型增生和鳞状细胞异型增生(SCD)。然而，ESD术后食管狭窄的形成始终是困扰医生和患者的重大并发症，常导致吞咽困难、生活质量下降，并需要反复的内镜干预。狭窄风险受多种因素影响，其中黏膜缺损的环周范围是最明确的预测指标，但深部肌层损伤、手术时间延长等 procedural factors 的作用尚未完全阐明。尽管临床上尝试使用局部或全身类固醇等预防措施，但其效果仍缺乏统一标准。因此，明确ESD术后狭窄的关键风险因素，对于实现患者个体化管理和改善预后至关重要。

为深入探究这一问题，研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究。该研究纳入了2019年至2024年在加拿大圣迈克尔医院接受ESD治疗的食管异型增生患者。主要结局是狭窄形成，定义为ESD部位出现有症状的管腔狭窄，并经随访内镜证实需要干预。研究团队系统收集了患者的人口统计学、临床特征、手术细节及组织病理学数据，并采用多变量逻辑回归分析来确定狭窄形成的独立预测因子。

在研究涉及的关键技术方法方面，所有ESD手术均由经验丰富的内镜专家操作，术前通过高清白光内镜(WLE)和图像增强内镜（如窄带成像NBI）评估病灶。术中常规使用二氧化碳注气，并采用多种黏膜下抬举溶液。对于环周缺损≥75%的病例，会预防性注射稀释的曲安奈德(LTA)。术后患者接受高剂量静脉质子泵抑制剂(PPI)治疗，并根据狭窄风险高低安排随访内镜时间。统计分析使用R软件进行，采用多变量逻辑回归模型识别独立预测因素。

研究结果

患者与病变特征：最终纳入分析的108例患者中，有26例(24.1%)发生了需要扩张的狭窄。与未发生狭窄的患者相比，发生狭窄者其病变尺寸更大（病变≥5 cm者占46.2% vs. 19.5%），并且病变环周范围显著更广（90%-100%环周者占26.9% vs. 11.0%）。

手术相关因素：发生狭窄组的手术时间更长（平均170分钟 vs. 142分钟）。狭窄组患者的黏膜缺损环周范围更大（90%-100%环周缺损者占57.7% vs. 17.1%）。此外，狭窄组中深部肌层损伤(DMI)（42.3% vs. 9.8%）和穿孔（7.7% vs. 0.0%）等术中不良事件的发生率也显著更高。

术后管理与并发症：发生狭窄的患者住院时间明显更长（>3天者占76.9% vs. 34.2%）。总体术后并发症率较低，但穿孔事件仅发生在狭窄组中（7.7% vs. 0.0%）。

多变量分析：缺损环周范围每增加一个单位，狭窄形成的风险增加7%（OR 1.07）。住院时间延长（OR 1.88）和存在深部肌层损伤(DMI)（OR 6.28）也是狭窄形成的独立危险因素。预防性类固醇使用显示出边缘性的保护作用（OR 0.98）。

预防性治疗评估：在接受LTA注射的高危患者（环周缺损>70%）中，狭窄发生率仍高达45.9%，提示对于大面积环周缺损，单纯类固醇注射可能不足以完全预防狭窄。不同全身类固醇方案（泼尼松、布地奈德等）的预防效果存在差异。

研究结论与意义

本研究明确了ESD术后食管狭窄形成的三个关键独立预测因子：缺损环周范围、深部肌层损伤(DMI)和住院时间。这些发现强调了病变特征和手术复杂性在狭窄发生中的核心作用。研究结果支持建立风险分层管理路径：对于黏膜缺损≥75%环周或存在DMI的高危患者，应进行更密切的随访（如2-4周），并积极考虑早期干预策略。尽管类固醇是目前预防的基石，但其在广泛切除术中的效果有限，未来需要探索包括早期预防性支架置入、生物支架和新型抗纤维化药物在内的多模式预防方法。这项研究为优化ESD术后患者管理、降低狭窄相关并发症提供了重要的循证医学依据。