综述：心脏植入式电子设备与菌血症患者的处理方法

《Carbon Resources Conversion》：How to Approach Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices and Bacteremia

本综述系统阐述了心脏植入式电子设备（CIED）合并菌血症的诊疗策略。文章强调，葡萄球菌属（尤其是金黄色葡萄球菌）感染及菌血症持续时间是判断CIED受累的关键风险因素。诊断需结合经食管超声心动图（TEE）及氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FDG-PET/CT）等影像学检查。核心治疗原则是早期、彻底地移除整个CIED系统，这可显著降低死亡率（如金黄色葡萄球菌菌血症患者1年死亡率降低83%）。此外，文章还讨论了经皮减容术、无导线起搏器等新兴技术及预防措施。

　　

Key points

对于伴有菌血症的心脏植入式电子设备（CIED）患者，致病微生物（如葡萄球菌属）和菌血症的持续时间显著影响CIED受累的可能性。当存在葡萄球菌菌血症或持续性菌血症时，需要进行进一步的检查，例如经食管超声心动图（TEE）成像（如果结果不明确，可采用氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描/计算机断层扫描[FDG-PET/CT]）。一旦确诊CIED感染，早期并完整地移除设备系统可改善患者死亡率。经皮减容术等新兴技术也是管理策略的一部分。

Microbiology

超过三分之二的CIED感染涉及葡萄球菌属，其中金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）是最常见的病原体。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的CIED感染率报道最高可达34%。葡萄球菌具有多种毒力因子，包括表面粘附素，使其能够聚集并形成生物膜。其他革兰氏阳性球菌如肠球菌等也是可能的病原体。

Clinical presentation and diagnosis

由CIED感染引起的菌血症可能表现为：（1）明显的囊袋感染；（2）电极赘生物形成；或（3）无明显CIED受累证据的持续性菌血症。最后一种情况对确诊CIED感染构成了最大挑战。在此种场景下，诊断CIED感染更多地变为一种概率性评估，需要综合考虑致病微生物、菌血症的持续性和/或顽固性，以及影像学检查结果，包括经食管超声心动图（TEE）和FDG-PET/CT等。

Extraction

明确诊断CIED感染后的推荐治疗方案是，在抗微生物治疗的基础上，早期并完整地移除设备系统。对于金黄色葡萄球菌菌血症患者，完全移除设备与1年死亡率降低83%相关。此外，早期移除（住院3天内）与更好的生存率相关。如果仅采用抗微生物治疗而不移除设备，30天死亡率可增加高达7倍。

Prevention

术前发热会增加CIED感染风险，因此，在植入设备前应对患者进行感染迹象或症状的筛查。针对葡萄球菌的术前预防性抗生素（通常是头孢唑林）可显著降低CIED感染，应在植入前1小时给药（万古霉素则为2小时）。PADIT随机对照试验表明，在标准方案基础上增加围术期抗生素（如术前加用万古霉素和术后口服头孢氨苄）可以进一步降低高风险患者的感染率。严格的无菌技术和术后护理同样至关重要。

Summary

随着CIED植入率的上升和患者合并症的增多，CIED感染的发生率也在增加，并伴随高发病率和死亡率。处理伴有菌血症的CIED患者需要保持高度警惕，致病微生物和菌血症持续时间影响了CIED感染的先验概率。当TEE结果不明确时，FDG-PET/CT可以提高对CIED感染的检测灵敏度。在大多数CIED感染病例中，早期完全移除设备是挽救生命的关键。

Clinics care points

临床实践中需注意：对CIED感染应保持高度怀疑。葡萄球菌菌血症患者中CIED受累的发生率高，需要进行TEE等额外检查（若结果不明确则采用FDG-PET/CT）。对于CIED感染，早期完全移除设备系统可改善死亡率。在处理CIED感染患者时，经皮减容导管、无导线起搏器、非经静脉植入式心律转复除颤器（ICD）以及短期和长期心脏再同步化治疗（CRT）功能丧失的风险是重要的考量因素。