综述：导线管理：设备编程与除颤阈值测试

本综述系统阐述了植入式心律转复除颤器（ICD）的优化编程策略，核心在于通过延长心动过速检测时长、提高检测频率阈值及应用抗心动过速起搏（ATP）等方式，有效减少不适当的电击治疗，从而改善患者生活质量及预后，并详细讨论了除颤阈值（DT）测试的现状与考量。

　　

Key points

优化植入式心律转复除颤器（ICD）的程控设置对于减少不必要的ICD电击至关重要，这些电击与促心律失常、生活质量下降以及死亡率增加相关。ICD编程和测试的四个主要方面包括：心动过速检测、心动过速治疗、除颤阈值测试以及心动过缓治疗。通过延长心动过速检测持续时间以防止对自行终止的心动过速进行治疗，并提高开始治疗的频率阈值，是减少不适当电击的关键策略。

Overview of implantable cardioverter-defibrillators rhythm detection and therapy delivery sequence

ICD对心室心律失常（VA）的检测和治疗涉及一系列步骤。传感器处理局部心内电图（EGMs）以生成离散的心搏事件。事件之间的时间间隔（以毫秒计）定义了心率。任何事件检测错误，如感知不足或过度感知，都可能导致频率计算错误，从而引发不适当的治疗或治疗缺失。一旦心率超过阈值，心动过速必须持续足够长的时间或达到足够的间期数量才能满足检测标准，并触发后续治疗。

Tachycardia Detection

ICD基于两个主要标准检测心律失常，两者必须同时满足：

• 持续时间——心律失常的持续时间必须足够长才被认为有意义。

• 频率——心律失常必须超过程控的频率截止值。

延长检测持续时间（例如至6秒到12秒或30个间期）有助于避免对非持续性或自行终止的心律失常进行不必要的治疗。

Tachycardia Therapy

无论是适当的还是不适当的电击，都与死亡率风险显著增加相关。SCD-HeFT试验显示，接受适当电击的患者死亡风险增加5倍，而接受不适当电击的患者风险增加2倍。在首台ICD植入近十年后，抗心动过速起搏（ATP）算法被纳入，以减少对心室心动过速（VT）电击的依赖。对2135名ICD患者的汇总数据分析表明，接受电击治疗的VT与32%的不良预后风险相关，而ATP治疗可以降低此风险。因此，在可能的情况下，应优先采用ATP来终止VT，从而避免电击带来的潜在危害。

Defibrillation Thresholds

历史上，除颤阈值（DT）测试在设备植入时进行，以确认高压电极连接正确以及ICD检测和终止心室颤动（VF）的能力。然而，随着双相波电击波形和高输出设备等技术的改进，除颤失败的情况越来越罕见。同时，除颤测试本身也存在潜在风险，包括心肌损伤、持续性低血压、脑损伤、血栓栓塞事件等。因此，DT测试的常规必要性在现代临床实践中受到挑战，许多中心倾向于根据临床情况选择性进行或省略测试。

Bradycardia mode and rate programming

ICD主要用于治疗心室心律失常（VAs），但经静脉装置也具备起搏功能。一些患者可能在植入时需要心动过缓起搏，而另一些患者后续可能出现此类适应症。部分患者可能符合心脏再同步化治疗（CRT）的指征，因此需要双心室起搏。即使患者没有明确的起搏指征，程控决策和设备选择也会影响患者的预后。大多数起搏模式的选择需权衡确保足够的心率支持和尽量减少不必要的右心室 pacing，因为后者可能与心力衰竭风险增加有关。

Summary

ICD是治疗心室心律失常（VA）的主要手段。减少不必要治疗的重要性日益得到认可，相关研究已证实采用电击最小化编程策略（如更高的频率检测阈值和更长的检测持续时间）是安全的。技术进步使ICD能够提供有效的ATP治疗（新的自动化算法正在发展中）、高能量电击，并能存储心内电图（EGMs）以供回顾分析。关于心动过缓程控和导线管理的决策同样对患者结局产生深远影响。

Clinics care points

• 心动过速检测²⁸

• 心动过速检测持续时间应程控为至少6秒至12秒或完成检测前达到30个间期。

• 对于一级预防（PP）ICD以及二级预防（SP）ICD患者但其VT频率未知的情况，最慢的心动过速区的下限频率应程控在185–200次/分之间。

• 对于已知VT频率的SP ICD患者，最慢的VT区应程控为至少低于记录的VT频率10次/分（或高于已知VT周长（CL）40毫秒），但不应快于200次/分。