综述：经静脉导线拔除的适应证

本综述系统阐述了经静脉导线拔除（TLE）技术的发展历程，指出其已从高风险干预转变为安全可靠的常规手术。文章重点分析了TLE的适应证演变、核心（牵引与反牵引）技术、必备的（激光/机械旋转）工具、多学科团队协作模式以及专科医师培训体系，强调了在心脏植入式电子设备（CIED）相关感染治疗中的关键作用，为临床实践提供了全面指导。

　　

Key points

经静脉导线拔除（Transvenous Lead Extraction, TLE）已经从一个不可预测的、仅在感染等万不得已情况下才使用的最后干预手段，转变为一种结果稳定且可预测的精细手术。拔除工具的进步现在提供了多种鞘管、圈套器和辅助设备，使得能够根据不同的手术需求采取定制化的方案。全面的拔除技术培训仍然是成功职业生涯的基础，但从业者持续参与该领域并保持技术熟练度至关重要。

A brief history lead extraction

自20世纪50年代经静脉心脏起搏系统问世以来，管理和（有时）拔除植入的硬件设备的需求便随之产生。早期的导线拔除技术简陋且充满风险，主要涉及手动牵引或通过配重滑轮系统进行持续牵引（Fig. 1）。这些方法不可预测，限制了其主要用于感染病例。随后的技术，包括使用血管内圈套器进行内部牵引，为更复杂的病例铺平了道路。

Indications for transvenous lead extraction

随着手术风险的降低，TLE已将自己确立为一种主流手术，其安全性与其他已确立的心血管手术相似。¹² 与此同时，其适应证也发生了变化。自2000年以来，北美地区发布了三份重要的与TLE相关的科学声明。2000年，北美心脏起搏与电生理学会（北美心脏节律协会HRS的前身）发布了一份9页的政策声明，概述了TLE的I类、II类和III类适应证。

Training for fellows and attendings

虽然美国毕业后医学教育认证委员会对TLE的手术能力没有设定具体要求，但期望电生理（EP）专科培训医师能够理解全面的心脏植入式电子设备（CIED）导线管理。电生理专科培训项目内的术者和手术量限制意味着，与电生理的其他亚专业领域（左心耳封堵、心外膜室性心动过速消融等）类似，有兴趣的专科培训医师倾向于在拥有活跃拔除项目的中心自我选择接受TLE培训。

Traditional Tools

术者应具备使用丰富多样的工具和技术来处理具有挑战性和不可预测病例的经验。作为主要工具，医生传统上倾向于将激光鞘或机械旋转工具作为其TLE项目的主要依靠；这通常是他们受训地点和时间的产物。两种系统都依赖于牵引和反牵引这一TLE的基本原则，但在工具尖端的动力机制上有所不同。

Personnel and surgical back-up

多学科协作团队对于TLE项目至关重要。如果主要术者不是外科医生，则在所有TLE手术期间，应有精通处理导线拔除并发症的心胸外科医生和外科团队待命，并可用于手术救援。外科手术应在与TLE相同的房间内进行，以减少稳定病情的延迟。尽管血管封堵球囊的使用与死亡率显著降低相关，但立即进行手术干预的能力仍然是安全网。

Summary

TLE仍然是一种高度专业化的手术，具有显著降低发病率和死亡率的潜力，这主要归功于其在CIED相关感染情况下的作用。成功取决于充分的培训、项目支持以及后勤灵活性。未来的努力应集中于实施既定指南和专家共识建议，包括促进在感染情况下加快TLE的策略。TLE技术、成像和团队动态的持续发展有望进一步改善患者预后。

Clinics care points

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  利用心内超声（Intracardiac Echocardiography）等先进成像模式来识别导线粘连部位并监测并发症，可改善手术计划性和安全性。
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  由电生理医生、心脏外科医生和麻醉医生组成的多学科团队，能够及时处理并发症并提高手术结果，这仍然是关键。
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  使用牵引/反牵引技术仍然是成功导线拔除策略的基本原则。
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  定期参与模拟训练和高容量中心的持续经验对于维持技能至关重要。

Disclosure

R.D. Schaller医生和A. Kroman医生接受飞利浦公司的演讲酬金。