阐明起搏器心率与脉压之间的关系：为有心血管风险的老年人提供最佳编程方案的线索

《CJC Open》：Elucidating Relationship Between Pacemaker Heart Rates and Pulse Pressure: a clue to optimal programming in elderly with cardiovascular risk

提高静息心率可显著降低双腔起搏器患者的脉压，改善脑血流灌注，但需注意长期 pacing 心肌病风险。

　　本研究探讨了在植入双腔起搏器的患者中，提高静息心率（HR）对脉压（PP）的影响，以及这种影响是否有助于改善脑血流和降低脑血管疾病风险。研究团队由Muhtashim Mian、Ahmed T. Moustafa和Habib R. Khan组成，他们来自伦敦健康科学中心和西方大学，位于安大略省伦敦市。研究对象为21名年龄超过65岁的患者，其中9名男性和12名女性，他们均接受双腔起搏器治疗且左心室功能正常。研究采用了一种非侵入性的血流动力学监测系统——Finapres NOVA数字体积描记法，以测量不同心率下血流动力学参数的变化。

### 血流动力学与脑血管疾病的关系

研究表明，低舒张压（DBP）和高脉压（PP）是血管僵硬的标志，与脑卒中风险和认知功能下降密切相关。PP是指收缩压（SBP）与舒张压（DBP）之间的差值，反映了心脏泵血过程中血管对血流的顺应性。血管僵硬会导致血液在心脏舒张期的回弹减弱，从而影响脑部供血。此外，一些研究指出，较高的PP与脑血管病变、白质改变以及脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）风险增加相关。因此，调节PP可能对预防脑血管疾病具有重要意义。

### 研究方法与设计

本研究采用前瞻性横断面干预设计，通过改变起搏器的静息心率，观察其对血流动力学参数的影响。具体而言，研究对象的起搏器静息心率从初始设定的60次/分钟逐步增加至100次/分钟，每次增加10次/分钟。在每个心率水平下，研究人员每隔5分钟记录一次血流动力学数据，包括SBP、DBP、PP、搏出量（SV）和心输出量（CO）。为了排除急性变化对测量结果的干扰，研究人员在每次心率调整后的前两分钟内不进行数据采集，直到稳定状态形成后才开始记录。

研究团队特别关注了不同起搏模式对结果的影响。对于具有完整房室传导的患者，采用AAI模式（仅起搏心房）；而对于房室传导障碍的患者，则采用DDD模式（同时感知和起搏心房与心室）。在某些情况下，如患者在较高心率下出现房室传导阻滞或Wenckebach现象，研究团队会调整起搏模式为DDD，以确保心室持续起搏。这一设计不仅保证了研究的科学性，也为未来临床试验提供了参考。

### 研究结果与分析

研究结果显示，随着起搏器静息心率的提高，PP显著下降（p < 0.001），从60次/分钟时的中位数71 mmHg降至100次/分钟时的53 mmHg。然而，SBP、DBP和心输出量等参数在不同心率下未见显著变化。这一发现表明，提高HR主要影响PP，而非其他基本血流动力学指标。此外，所有患者在研究过程中均未出现任何不良反应，且保持窦性心律，说明起搏器调整心率对患者整体状况无明显负面影响。

值得注意的是，PP的下降并非在所有心率区间内均显著。例如，当HR从60次/分钟增加到70次/分钟时，PP显著降低（p < 0.001）；然而，从70次/分钟增加到80次/分钟、80次/分钟到90次/分钟，以及90次/分钟到100次/分钟时，PP的下降则不显著（p分别为0.06、0.46和0.62）。这一现象提示，PP的调节可能存在个体差异，且并非所有患者对HR的增加都有相同的反应。因此，未来在临床实践中，可能需要根据患者的具体情况，个性化调整起搏器的心率设置，以达到最佳的PP控制效果。

### 研究意义与未来方向

本研究的发现为临床实践提供了新的思路。传统上，起搏器的静息心率通常被设定在50-70次/分钟之间，以避免因心率过高而导致的心脏功能损害。然而，该研究表明，在某些患者中，提高HR可以有效降低PP，从而改善脑血流，降低脑卒中和认知功能下降的风险。这为未来设计相关临床试验奠定了基础，例如评估不同HR设定对长期脑血管健康的影响。

此外，本研究还强调了非侵入性血流动力学监测技术的重要性。Finapres NOVA系统不仅能够准确测量PP，还能在不使用侵入性设备的情况下，提供连续的血流动力学数据。这一技术的应用，使得研究人员能够在更广泛的患者群体中进行研究，从而避免了传统方法可能带来的资源浪费和患者不适。

### 临床应用与研究挑战

尽管本研究的初步结果令人鼓舞，但其在临床应用中仍面临诸多挑战。首先，样本量较小，这限制了研究结果的普遍适用性。其次，研究环境为起搏器诊所，而非安静的实验室环境，这可能对数据的准确性产生一定影响。此外，研究对象均为老年患者，且具有不同的合并症负担，这使得研究结果的推广受到一定限制。

另一个重要问题是，研究未涉及长期随访数据，因此无法确定提高HR是否会对患者的认知功能和脑血管健康产生持续的积极影响。此外，虽然研究显示提高HR有助于降低PP，但长期高HR可能对心脏功能产生不利影响，如起搏器诱导的心肌病（pacemaker-induced cardiomyopathy）。因此，未来的研究需要进一步评估提高HR对心脏功能的潜在影响，以及其对脑血管健康和认知功能的长期益处。

### 未来研究方向

基于本研究的发现，未来的研究可以围绕以下几个方面展开：

1. **大规模临床试验**：需要更大规模的临床试验来验证提高HR对脑血管疾病风险的长期影响。这些试验可以采用随机对照设计，比较不同HR设定（如50次/分钟与70次/分钟）对患者预后的影响。

2. **多模态评估**：除了血流动力学监测，未来的研究可以结合其他评估手段，如经颅多普勒（TCD）和近红外光谱（NIRS），以更全面地评估HR变化对脑血流和认知功能的影响。

3. **个体化治疗策略**：由于PP的调节存在个体差异，未来的研究可以探索如何根据患者的血管顺应性、年龄、性别等因素，制定个性化的HR设定方案，以优化PP并减少脑血管疾病风险。

4. **技术优化**：进一步优化非侵入性血流动力学监测技术，提高其在临床环境中的准确性和实用性，以便更广泛地应用于患者筛选和长期随访。

5. **多学科协作**：本研究的结果不仅对心脏病学领域具有重要意义，还可能促进神经科、老年医学科等多学科之间的合作，共同探讨如何通过调整起搏器参数，改善患者的脑血管健康。

### 结论

综上所述，本研究首次在双腔起搏器患者中，通过非侵入性方法验证了提高静息HR对PP的显著影响。研究发现，大多数患者在HR增加至70次/分钟时，PP显著下降，这为改善脑血流和降低脑血管疾病风险提供了新的干预手段。然而，研究也指出，PP的调节效果存在个体差异，且长期HR变化可能对心脏功能产生潜在影响。因此，未来的研究需要进一步探索如何在保证心脏功能的前提下，通过个性化调整HR，实现PP的最佳控制。此外，研究结果为设计相关临床试验提供了基础，也为多学科协作改善起搏器患者预后提供了可能的方向。