综述：急性缺血性卒中患者静脉溶栓后替罗非班治疗的安全性与有效性：一项系统评价和荟萃分析

《Clinical Neurology and Neurosurgery》：The safety and efficacy of tirofiban therapy after intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke：A systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了急性缺血性卒中（AIS）患者静脉溶栓（IVT）后应用替罗非班的安全性与有效性。结果表明，与未使用者相比，替罗非班并未显著增加症状性颅内出血（sICH）、任何颅内出血（ICH）或90天死亡率风险，同时能显著改善神经功能缺损评分（NIHSS）和良好功能预后（mRS）。该疗法在是否接受桥接治疗（EVT）的患者中均显示出潜在获益，为临床提供了新的治疗视角。

　　

背景

卒中仍是全球范围内致残和致死的主要原因，其中急性缺血性卒中（AIS）约占所有卒中病例的80%。静脉溶栓（IVT），特别是使用重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA），是AIS发病3-4.5小时时间窗内治疗的基石。然而，即使遵循当前指南，再通率仍低于50%，且约14-34%的初始再通血管会发生再闭塞。这种再闭塞归因于残留纤维蛋白原促进血栓再形成以及持续的血小板聚集损害IVT后的微循环，从而凸显了抗血小板治疗在AIS管理中的关键作用。

目的

本研究旨在评估AIS患者IVT后应用替罗非班的安全性和有效性，并全面评估其在AIS治疗中的作用。

方法

本研究在PROSPERO注册（ID: CRD42024552322）并遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南。对PubMed、EMBASE、Web of Science和Cochrane图书馆进行了截至2024年12月31日的系统检索。纳入的研究比较了AIS患者IVT后接受替罗非班与未接受替罗非班的结局，报告的终点包括症状性颅内出血（sICH）、任何颅内出血（ICH）、死亡率、3个月改良Rankin量表（mRS）评分和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。同时纳入随机对照试验（RCTs）和队列研究。

结果

在筛选出的951篇文章中，有14项研究（n=2370例患者）符合纳入标准。根据IVT后是否接受桥接治疗，将患者分为两个亚组进行分析：单纯IVT组和IVT桥接血管内治疗（EVT）组。总体而言，与非替罗非班组相比，替罗非班治疗并未显著增加sICH、任何ICH或90天死亡风险（P > 0.05）。替罗非班显著降低了NIHSS评分（MD=3.36；95% CI[2.13, 4.59]；P < 0.00001）并改善了良好功能结局（RR=1.16；95% CI [1.06, 1.27]；P=0.002）。亚组分析显示，在单纯IVT组中，与非替罗非班组相比，替罗非班治疗改善了优异功能结局（RR=1.56；95% CI [1.21, 1.99]；P = 0.0005）。

讨论

本荟萃分析发现，AIS患者IVT后使用替罗非班，无论是否使用EVT，都是安全有效的。将替罗非班组与非替罗非班组比较得出三个关键发现：（1）sICH、任何ICH或90天死亡率无统计学意义上的显著增加；（2）第7天NIHSS评分降低3.36分，表明神经功能有统计学意义的显著改善；（3）良好功能结局相对风险增加16%。替罗非班是一种高选择性非肽类糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂，可逆性地抑制血小板聚集的最终共同通路。在AIS的背景下，IVT后血小板可能被激活，导致微循环障碍和再闭塞风险。替罗非班通过阻断GP IIb/IIIa受体，抑制纤维蛋白原结合和随后的血小板聚集，从而可能改善脑微循环灌注，稳定动脉粥样硬化斑块，并降低再闭塞风险。对于接受单纯IVT的患者，替罗非班在改善优异功能结局方面显示出更显著的效果，这可能是因为该人群代表了相对较轻的卒中，对额外的抗血小板治疗反应更好，且出血转化风险较低。对于接受桥接治疗的患者，围手术期使用替罗非班可能通过抑制血小板聚集来改善EVT后的微循环血流，从而可能带来更好的临床结局。然而，最近发表的RESCUE-BT2试验结果显示，在无大中血管闭塞的中重度缺血性卒中患者中，静脉使用替罗非班虽然改善了部分患者的预后，但也与sICH风险轻微增加相关，这提示我们需要谨慎选择患者。

结论

总之，对于IVT后的AIS患者，使用替罗非班似乎是安全的，同时，无论患者是否接受桥接治疗，它都可能改善良好功能结局并降低NIHSS评分。值得注意的是，对于单纯接受IVT治疗的患者，替罗非班给药可显著改善优异功能结局。这些发现强调需要通过更多的多中心RCTs来进一步证实。

资助声明

本工作得到甘肃省自然科学基金项目（批准号24JRRA1077）、兰州大学创新创业行动计划（批准号20240060058）以及兰州大学第一医院/第一临床医学院教育教学改革研究项目（批准号20231102）的支持。

利益冲突声明

作者声明与此工作无关的利益冲突。