复发性食管癌的再次放疗：临床益处、生存结果及毒性特征

《Clinical and Translational Radiation Oncology》：Re-irradiation for recurrent esophageal cancer: Clinical benefit, survival outcomes, and toxicity profile

食管癌复发患者接受治愈性（cRT）和姑息性（pRT）重新放疗的研究显示，pRT在72%患者中带来症状改善，并显著延长M0和M1患者的生存期（9.8 vs 5.0个月，4.5 vs 2.2个月）。急性毒性低（3例III级），无≥4级毒性。研究证实重新放疗在症状控制和生存期方面具有可行性，尤其适用于无法手术或已转移患者。

　　本研究探讨了接受再次放射治疗（reirradiation）的复发性食管癌患者在生存率和毒副作用方面的表现。研究纳入了从2015年5月至2024年8月期间，在荷兰鹿特丹埃拉斯谟斯医学中心接受第二次放射治疗的41名患者。这些患者患有局部复发的食管癌，其中36人接受的是姑息性放射治疗（palliative reirradiation），而5人接受的是根治性放射治疗（curative reirradiation）。研究结果显示，姑息性放射治疗在72%的患者中提供了临床益处，包括缓解吞咽困难、疼痛或出血症状，且对无远处转移（M0）和有远处转移（M1）的患者都显示出对生存期的积极影响。同时，治疗过程中急性毒性反应发生率较低，仅有极少数患者出现严重不良反应，如需要鼻胃管辅助进食或出现三度皮肤毒性。

### 食管癌的全球流行趋势

食管癌是一种在全球范围内具有较高发病率的恶性肿瘤，是癌症相关死亡的第六大原因。这种疾病在不同地区表现不同，例如，在亚洲某些国家，如中国、韩国和伊朗，食管癌的发病率较高，尤其是鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）在这些地区更为常见。而在欧洲，腺癌（adenocarcinoma）的比例有所上升，这可能与生活方式和饮食习惯的变化有关。食管癌的治疗方式通常根据其病理类型、位置以及患者的整体健康状况进行选择。对于局部病变，常见的治疗方案包括术前或术后化疗联合放疗，或者单纯放疗。然而，对于无法接受手术的患者，放疗仍然是主要的治疗手段。

### 再次放射治疗的应用与挑战

尽管放疗在食管癌治疗中具有重要地位，但局部复发后的治疗仍面临挑战。许多患者在初次治疗后仍会经历局部复发，尤其是那些肿瘤未完全切除或未能接受充分治疗的患者。在这种情况下，再次放射治疗成为一种可能的选择。然而，由于放射治疗会对周围正常组织造成累积性损伤，因此再次照射的剂量和范围需要谨慎调整，以减少对健康组织的损害。此外，重复放疗可能引发严重的并发症，如食管瘘、大出血等，这些并发症可能显著影响患者的生活质量和生存期。

### 再次放射治疗的分类与剂量设定

本研究将再次放射治疗分为两种类型：根治性（curative reirradiation）和姑息性（palliative reirradiation）。根治性治疗旨在尽可能延长患者的生存期，通常需要较高的总剂量，如50.4 Gy，分为28次照射，同时可能联合化疗。而姑息性治疗则更注重缓解症状，如吞咽困难、疼痛和出血，通常采用较低的剂量，如20 Gy或30 Gy，分5次或10次给予。研究中，接受姑息性治疗的患者中有72%报告了症状的改善，表明这种治疗方式在改善生活质量方面具有显著效果。然而，对于有远处转移的患者，姑息性治疗的生存期较短，平均仅为2.8个月。

### 不同治疗方案对生存期的影响

研究结果显示，接受根治性放射治疗的患者（无论是否有远处转移）生存期明显优于接受姑息性治疗的患者。对于无远处转移的患者，根治性治疗的中位生存期为11.9个月，而姑息性治疗的中位生存期为9.8个月。对于有远处转移的患者，姑息性治疗的中位生存期仅为2.8个月，显著低于根治性治疗的中位生存期。这一差异可能与治疗目的和剂量有关，根治性治疗的高剂量可能更有效地控制肿瘤生长，从而延长生存期。

### 治疗过程中的毒性反应

研究中对毒性反应进行了详细评估，采用的是CTCAE v5.0标准。结果显示，急性毒性反应发生率较低，仅有少数患者需要鼻胃管辅助进食或出现三度皮肤毒性。值得注意的是，没有报告四级或以上的毒性反应，这表明在控制剂量的情况下，再次放射治疗的毒性是可以接受的。此外，研究还指出，一些患者在治疗前已经放置了鼻胃管或支架，因此在评估吞咽困难时需要特别注意，这些患者可能无法准确反映治疗带来的影响。

### 临床意义与研究局限性

研究结果表明，再次放射治疗在姑息性治疗中具有良好的临床效果，尤其是在改善症状方面。对于无远处转移的患者，姑息性治疗不仅能够缓解吞咽困难和疼痛，还能显著延长生存期。然而，对于有远处转移的患者，姑息性治疗的生存期较短，这提示在治疗选择上需要更加谨慎。此外，本研究的局限性在于其回顾性设计和患者群体的异质性，这可能影响结果的普遍适用性。由于患者数量较少，研究未能对不同病理类型或肿瘤位置的患者进行深入分析。

### 对临床实践的启示

本研究的结果为临床决策提供了重要参考。对于局部复发的食管癌患者，尤其是那些无法接受手术或对其他治疗方式反应不佳的患者，再次放射治疗可以作为一种有效的治疗选择。特别是姑息性放射治疗，能够在不显著增加毒性风险的情况下，有效缓解症状并提高生活质量。然而，对于有远处转移的患者，姑息性治疗的生存期较短，因此需要结合其他治疗手段，如化疗或支持性治疗，以进一步改善预后。

### 未来研究方向

尽管本研究提供了有价值的数据，但仍存在一些需要进一步探索的问题。例如，不同剂量方案对生存期和毒性反应的具体影响尚未完全明确，未来的研究可以尝试更系统地评估不同剂量组合的效果。此外，对于有远处转移的患者，如何优化再次放射治疗的方案以延长生存期，也是值得深入研究的方向。同时，由于研究样本量较小，未来的研究应扩大纳入范围，以提高结果的代表性和可靠性。

### 结论

综上所述，再次放射治疗在局部复发的食管癌患者中显示出一定的临床价值，尤其是在姑息性治疗中。尽管对于有远处转移的患者，姑息性治疗的生存期较短，但其在缓解症状和提高生活质量方面具有明显优势。因此，再次放射治疗可以作为食管癌复发患者的一种可行治疗策略，尤其是在无法接受其他治疗手段的情况下。未来的研究应进一步探讨不同治疗方案对患者生存期和生活质量的影响，以期为临床提供更全面的指导。