综述：继发性和原发性甲状旁腺功能亢进术中甲状旁腺激素监测标准：一项系统评价

《Current Problems in Surgery》：Intraoperative parathyroid hormone monitoring criteria in secondary and tertiary hyperparathyroidism: A systematic review

术中甲状旁腺激素（IOPTH）标准在慢性肾脏病相关的二次（SHPT）和三次（THPT）高钙血症手术中的应用存在诊断性能争议。系统综述纳入37项研究，但因方法学质量低、异质性高，未能进行网络元分析。结果显示，IOPTH标准的阳性预测值（PPV）较高（SHPT约94.7%，THPT约62.6%），但阴性预测值（NPV）波动大（SHPT20.8%-70.6%，THPT22.2%-50%），且参考标准定义不统一。结论指出当前IOPTH标准对SHPT和THPT的指导作用有限，需更多高质量研究优化标准。

　　在现代医学中，针对肾性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）和三级甲状旁腺功能亢进症（THPT）的手术指导，目前缺乏明确的建议，尤其是在使用术中甲状旁腺激素（IOPTH）作为决策依据方面。本研究旨在系统评估IOPTH标准在这些疾病中的诊断性能，但由于现有文献的质量和异质性，未能进行网络诊断准确性荟萃分析。因此，研究团队采取了描述性分析的方式，评估了IOPTH标准在SHPT和THPT中的预测价值。研究发现，尽管当前的IOPTH标准在预测手术成功方面表现出一定的准确性，但其在预测疾病持续存在方面的能力有限，导致术后需要进一步手术干预的可能性较高。这一结果提示，对于SHPT和THPT患者，现有的IOPTH标准可能不足以提供足够的诊断信息，从而影响手术效果。

肾性甲状旁腺功能亢进症是指由于慢性肾病（CKD）导致的继发性或三级甲状旁腺功能亢进。随着全球CKD患病率的上升，这种疾病的临床重要性也日益凸显。在SHPT中，非依从性治疗的比例高达60%，这导致了手术需求的显著增加。尽管医学管理有所进步，但手术失败率仍然较高，部分原因包括缺乏术前影像学指导、超常甲状旁腺组织（超过30%）和异位甲状旁腺组织（超过46%）。在THPT中，肾移植后，超过60%的患者可能出现甲状旁腺功能亢进，这与肾移植后的肾移植排斥和肾功能下降密切相关。因此，明确术中甲状旁腺激素（IOPTH）作为指导手术的工具，对于改善这些患者的预后具有重要意义。

研究团队回顾了1990年至2024年间发表的37项研究，涵盖了SHPT和THPT的诊断准确性分析。研究发现，大多数研究（56.8%）集中在SHPT上，而THPT的研究相对较少。在这些研究中，大部分采用了Miami或改良的Miami标准，但超过50%的研究未能报告参考标准，这影响了对IOPTH标准诊断准确性的全面评估。IOPTH的阳性预测值（PPV）在SHPT和THPT中均保持较高水平，但其阴性预测值（NPV）的范围则较为有限，SHPT的NPV范围为20.8%–70.6%，而THPT的NPV范围为22.2%–50%。这一发现表明，尽管IOPTH在判断手术成功方面具有一定的可靠性，但在排除疾病持续存在方面的能力较弱。

IOPTH的检测方法多种多样，包括中心实验室检测和即时检测。在SHPT和THPT患者中，IOPTH的检测时间点和下降百分比是判断手术成功的关键指标。例如，Miami标准要求在切除所有功能亢进的甲状旁腺组织后10分钟内，IOPTH水平下降至少50%。而改良的Miami标准则要求至少15分钟后IOPTH水平下降50%。此外，还有研究采用了不同的IOPTH下降阈值，如70%或80%。这些不同的标准可能导致了研究结果的异质性，也影响了对IOPTH诊断性能的综合评估。

研究还发现，许多研究中存在报告不完整的问题，这限制了对IOPTH标准诊断准确性的深入分析。例如，参考标准的定义在不同研究中存在差异，有的研究将术后6个月内血清钙和甲状旁腺激素（PTH）水平恢复正常作为参考标准，而其他研究则可能采用不同的定义。这种不一致性导致了在评估IOPTH标准时难以进行准确的统计分析，进而影响了结论的可靠性。

此外，术中甲状旁腺激素检测的准确性还受到多种因素的影响，包括患者的基础肾功能、术中甲状旁腺激素检测的时间点以及检测方法的选择。例如，一些研究指出，对于肾功能较差的患者，延迟IOPTH检测时间点（如在切除甲状旁腺组织后20分钟进行检测）可能提高诊断的准确性。这种延迟检测的策略在SHPT和THPT中可能更为有效，因为肾功能的损害会影响甲状旁腺激素的代谢，进而影响检测结果。

在分析不同IOPTH标准的诊断性能时，研究发现，采用延迟检测和更高下降阈值的标准，如Miami标准或改良标准，其PPV较高，但在NPV方面表现较差。这表明，虽然这些标准有助于确认手术成功，但它们可能无法有效识别那些需要进一步手术干预的患者。因此，未来的研究需要进一步探讨如何优化IOPTH标准，以提高其在SHPT和THPT患者中的诊断性能。

总体而言，尽管IOPTH在指导甲状旁腺手术中具有一定的应用价值，但目前缺乏统一的标准和足够的高质量研究来支持其在SHPT和THPT患者中的广泛应用。因此，外科医生在进行此类手术时，应继续探索和优化IOPTH的使用方法，以提高手术的成功率和患者的预后。未来的研究需要更加标准化和高质量的报告，以便能够更准确地评估IOPTH标准的诊断性能，并为临床实践提供更明确的指导。