血管加压药与脊髓损伤患者的深静脉血栓形成：一项回顾性分析

《Current Problems in Surgery》：Vasopressors and Deep Vein Thrombosis in Spinal Cord Injury: A Retrospective Analysis

脊髓损伤患者血管加压素使用与深静脉血栓风险无关，但延长住院及ICU停留时间。

　　在现代医学领域，脊髓损伤（Spinal Cord Injury, SCI）是一个具有高度临床复杂性的研究主题。SCI通常会导致自主神经功能障碍，从而引发一系列血流动力学不稳定问题，这些问题不仅对患者的生命安全构成威胁，也对长期预后产生深远影响。在临床实践中，为了维持足够的平均动脉压（Mean Arterial Pressure, MAP）和防止继发性损伤，许多SCI患者需要接受血管活性药物（Vasopressors）治疗。然而，关于这些药物是否会增加深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）风险，目前仍存在一定的不确定性。因此，本研究旨在探讨SCI患者使用血管活性药物与DVT发生率之间的关系，从而为临床治疗策略提供新的视角。

### 研究背景与重要性

SCI常常伴随急性自主神经功能丧失，这会导致血管张力下降、血压降低，以及血流动力学失衡。为了应对这些问题，医生通常会采用血管活性药物来维持血压在特定范围内，以确保脊髓组织的灌注。根据2013年的指南，推荐将MAP维持在85至90 mmHg之间，以支持脊髓的血液供应。然而，随着临床实践的不断演进，最新的指南建议将MAP控制在75至80 mmHg之间，避免过度升高。这种调整反映了对SCI患者个体化治疗需求的重视，同时也暗示了当前研究中存在较多不确定因素。

尽管血管活性药物在维持血流动力学稳定方面具有重要作用，但其潜在的副作用，如促进血液凝固、减少下肢血流，可能增加DVT的风险。然而，关于这一假设的研究结果并不一致，一些研究显示血管活性药物确实可能提高DVT的发生率，而另一些研究则未发现明显关联。这种差异可能源于研究对象的多样性、使用药物的类型以及DVT预防措施的执行情况等因素。因此，明确血管活性药物与DVT之间的关系，对于制定更有效的预防策略和优化治疗方案具有重要意义。

### 研究方法与设计

本研究采用回顾性分析方法，通过对某一级创伤中心的电子病历和创伤登记数据进行整理，筛选出符合纳入标准的成年SCI患者。纳入标准包括：患者年龄≥18岁，具有神经功能障碍（如截瘫、四肢瘫痪或中央脊髓损伤），以及在2012年1月至2021年12月期间入院治疗。研究团队使用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）方法，以减少选择偏倚，确保两组患者在基线特征上的可比性。PSM是一种统计学方法，通过计算每个患者的倾向评分，将接受血管活性药物的患者与未接受的患者进行匹配，从而更准确地评估药物对DVT的影响。

研究变量涵盖了患者的年龄、性别、种族、损伤类型、损伤机制、伤情严重程度（通过Injury Severity Score, ISS进行评估）、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）、初始MAP值、是否使用血管活性药物、血管活性药物的类型、使用时间、DVT预防措施的使用情况及其开始时间等。研究的主要结局是DVT的发生率，次要结局包括医院死亡率、ICU入住率、住院时间、ICU住院时间、住院期间并发症以及出院去向等。

在数据分析过程中，研究团队使用了多种统计方法。对于分类变量，采用了卡方检验或费舍尔精确检验；对于连续变量，则使用了威尔科克森秩和检验。为了评估住院时间和ICU住院时间，研究团队应用了Kaplan-Meier方法，并通过log-rank检验进行比较。此外，PSM后，研究团队对分类变量使用了麦克纳马检验或斯图亚特-麦克斯韦检验，对连续变量则采用威尔科克森符号秩检验，以确保结果的统计学意义。

### 研究结果与发现

在进行PSM之前，研究团队发现，接受血管活性药物的患者与未接受的患者在多个变量上存在显著差异。例如，血管活性药物组的ISS更高（25 vs. 16），而初始MAP则更低（87 vs. 102）。这些差异表明，接受血管活性药物的患者可能具有更严重的伤情和更复杂的血流动力学状态，这可能是导致住院时间更长和ICU入住率更高的原因之一。然而，值得注意的是，在PSM前，DVT的发生率在两组之间没有显著差异（6.6% vs. 0.0%，p=0.129）。

在进行PSM后，研究团队成功地将两组患者的基线特征进行了平衡。最终匹配了28对患者，分别来自血管活性药物组和未使用组。PSM后，两组患者的DVT发生率分别为3.6%和0.0%，差异并不显著（p>0.99）。然而，血管活性药物组的住院时间显著延长（18天 vs. 10天，p=0.031），ICU入住率也显著提高（92.9% vs. 53.6%，p=0.006）。此外，血管活性药物组的医院死亡率（17.9% vs. 0.0%，p=0.074）也显示出一定的上升趋势，但未达到统计学显著性。

这些结果表明，虽然血管活性药物的使用并未显著增加SCI患者的DVT风险，但其与较长的住院时间和更高的ICU入住率之间存在明显的关联。这可能意味着，血管活性药物的使用反映了患者病情的严重程度，而不仅仅是直接导致DVT的危险因素。此外，研究还发现，血管活性药物组的患者更有可能出现意外的ICU入住和气管插管，这可能与病情恶化、并发症发生或其他需要密切监测的情况有关。

### 讨论与分析

本研究的发现与一些既往研究的结果有所不同。例如，有研究指出，使用血管活性药物的ICU患者DVT的发生率更高，这可能与血管活性药物导致的外周血管收缩、减少下肢血流、从而增加血栓形成风险有关。然而，本研究的结果表明，在SCI患者中，血管活性药物的使用与DVT之间没有显著联系，这可能与以下因素有关：

1. **DVT预防措施的使用**：本研究中，血管活性药物组和非血管活性药物组的DVT预防措施使用率没有显著差异，且两组患者在DVT预防开始时间上也较为一致。这表明，即使在使用血管活性药物的情况下，患者仍然接受了较为系统的DVT预防，从而可能降低了DVT的发生率。

2. **SCI患者群体的特殊性**：SCI患者通常存在较高的DVT风险，这可能与长期卧床、活动受限、血流缓慢等因素有关。然而，本研究中，血管活性药物的使用并未进一步增加这一风险，这可能意味着，在适当的DVT预防措施下，血管活性药物的使用对DVT的发生没有显著影响。

3. **血管活性药物的类型和使用方式**：本研究中，使用最频繁的血管活性药物是去甲肾上腺素（65.6%），其次是米多君（47.5%）。虽然一些研究指出，某些药物如多巴胺可能更容易导致并发症，但本研究中未发现与DVT发生率显著相关的药物类型。这可能意味着，不同类型的血管活性药物对DVT的影响并不显著，或者在本研究中，DVT的预防措施已经有效降低了风险。

4. **研究设计的局限性**：本研究采用的是回顾性分析，这可能导致数据的不完整性或偏差。此外，研究样本量较小，可能限制了对细微差异的检测能力。因此，尽管研究结果具有一定说服力，但仍需进一步验证。

### 研究的局限性

本研究的局限性主要体现在以下几个方面：

1. **样本量较小**：研究仅纳入了109名患者，其中只有28对患者被匹配。这种小样本量可能限制了研究结果的统计效力，使得某些潜在的差异难以被检测到。

2. **回顾性设计**：回顾性研究依赖于已有的医疗记录，这可能影响数据的准确性和完整性。此外，回顾性研究难以建立因果关系，只能提供相关性分析。

3. **单一中心数据**：研究数据来源于一个单一的创伤中心，这可能影响研究结果的普遍适用性。不同中心的患者群体、治疗策略和医疗资源可能存在差异，从而影响结果的可推广性。

4. **缺乏标准化的DVT筛查**：本研究中，DVT的检测主要依赖于临床指征，而不是系统性的筛查。这可能导致DVT的漏诊或误诊，从而影响结果的准确性。

5. **未系统评估DVT的潜在并发症**：虽然研究关注了DVT的发生率，但并未对DVT的潜在并发症（如肺栓塞）进行系统评估。这可能影响对DVT风险的全面理解。

### 未来研究方向

本研究的结果表明，血管活性药物的使用在SCI患者中并未显著增加DVT的风险，但确实与较长的住院时间和更高的ICU入住率有关。这提示，血管活性药物的使用可能是病情严重程度的一个指标，而不是直接导致DVT的因素。然而，由于研究存在一定的局限性，未来的研究仍需进一步探索以下问题：

1. **更大样本量的前瞻性研究**：为了更准确地评估血管活性药物与DVT之间的关系，未来研究应采用更大样本量的前瞻性设计，以减少回顾性研究的局限性。

2. **不同血管活性药物的比较**：尽管本研究未发现药物类型与DVT之间的显著关联，但未来研究可以进一步比较不同药物对DVT风险的影响，以确定是否存在某些药物更易导致血栓形成。

3. **标准化的DVT筛查**：为了提高DVT检测的准确性，未来研究应采用标准化的DVT筛查方法，如定期影像学检查或使用DVT预防设备（如间歇性气压治疗装置）。

4. **长期随访**：本研究主要关注了住院期间的DVT发生率，但未来研究可以进一步评估患者出院后的DVT风险，特别是那些在住院期间未被诊断的隐匿性DVT。

5. **多中心合作**：为了提高研究结果的普遍适用性，未来研究应考虑多中心合作，以涵盖更多样化的患者群体和治疗策略。

### 结论

综上所述，本研究的结果表明，在SCI患者中，血管活性药物的使用并未显著增加DVT的发生率。然而，这些药物的使用与较长的住院时间和更高的ICU入住率之间存在显著关联。这可能意味着，血管活性药物的使用反映了患者病情的严重程度，而不仅仅是直接导致DVT的因素。尽管研究结果具有一定的参考价值，但由于研究设计的局限性，仍需进一步的研究来验证这些发现。此外，本研究也强调了在SCI患者中，系统性的DVT预防措施的重要性，这可能有助于降低DVT的发生率，即使在使用血管活性药物的情况下。未来的研究应更加关注血管活性药物与DVT之间的复杂关系，并探索更有效的预防策略，以改善SCI患者的预后。