综述：乳腺乳头状病变

《Diagnostic Histopathology》：Papillary lesions of the breast

本综述系统梳理了乳腺乳头状病变的病理诊断难点与最新进展。文章强调，这类病变（包括良性乳头状瘤、乳头状导管内癌（DCIS）、包裹性乳头状癌（EPC）、实性乳头状癌（SPC）及浸润性乳头状癌）形态学与免疫组化（IHC）特征重叠，需结合肌上皮细胞标记物进行精准鉴别。核心针活检（CNB）易低估诊断，手术切除常有必要。分子遗传学显示其多属管腔亚型，生物学行为通常低度恶性，为临床管理提供了关键依据。

　　

乳腺乳头状病变是一组具有乳头状结构的异质性肿瘤，其诊断与分类对病理医生构成挑战。本文旨在概述其病理特征、诊断要点及分子遗传学进展。

General overview

乳腺乳头状病变涵盖从良性导管内乳头状瘤到原位及浸润性乳头状癌的一系列肿瘤。这些病变在临床检查和影像学上缺乏特异性，使得组织病理学分析成为准确诊断的关键。分类主要依据增殖上皮细胞的性质以及基底肌上皮细胞的存在与否。由于形态学和免疫组化（IHC）特征存在重叠，尤其在核心针活检（CNB）中，诊断困难更为突出，低估诊断比过度诊断更为常见。

Intraductal papilloma

导管内乳头状瘤是一种良性肿瘤，好发于30-50岁女性。其特征是导管内树枝状纤维血管轴心增生，内衬肌上皮细胞和覆盖的上皮细胞。病变可单发位于中央大导管，或多发位于周边小导管。瘤体可使导管扩张，但肌上皮层完整。乳头状瘤可伴有上皮化生、增生、非典型导管增生（ADH）或导管原位癌（DCIS）。

Papillary ductal carcinoma in situ

乳头状导管原位癌（DCIS）是DCIS的一种亚型，表现为导管内乳头状增生，具有细长的树枝状纤维血管轴心，内衬肿瘤性上皮细胞，但缺乏肌上皮细胞。与其它类型DCIS一样，肌上皮细胞保留在受累导管的周边。此型多见于绝经后妇女，常为多灶性、周边性发病，并可与其他DCIS亚型或包裹性乳头状癌（EPC）共存。

Encapsulated papillary carcinoma

包裹性乳头状癌（EPC）特征为境界清楚的囊性肿瘤，具有推挤性边界，并被厚度不一的纤维包膜包裹。肿瘤多为单发、中心性。常见于70岁左右的绝经后妇女。EPC由多个纤细的纤维血管轴心构成，内衬低至中级核级的肿瘤上皮细胞，呈乳头状或筛状排列。其生物学行为介于原位癌和浸润性癌之间，尽管包膜内通常缺乏肌上皮细胞，但预后通常良好。

Solid papillary carcinoma

实性乳头状癌（SPC）是一种罕见肿瘤，约占原发性乳腺癌的2%，多见于老年绝经后妇女。肿瘤由多个膨胀性结节组成，源于扩张的导管，呈实性生长模式，间杂纤细的纤维血管轴心。肿瘤细胞填充轴心间隙，形成实性外观。细胞形态单一，核呈低至中级别。SPC可分为原位和浸润性，神经内分泌标志物常阳性。识别间质浸润至关重要，因其影响治疗和预后。

Invasive papillary carcinoma

浸润性乳头状癌极为罕见，指>90%的肿瘤成分在轻度扩张的导管或微囊内形成乳头状结构，且整个肿瘤内缺乏肌上皮细胞。多数病例并非原发，而是起源于EPC或SPC。由于其罕见性，确切生物学行为尚不清楚，预后与肿瘤分级和分期相关。其病理特征常与低级别浸润性导管癌相似。

Practical issues related to core needle biopsy

核心针活检（CNB）是评估乳腺病变（包括乳头状病变）的常规诊断程序。当CNB中发现非典型乳头状病变和/或乳头状癌时，通常需要手术切除。多项研究评估了CNB的诊断准确性，一项涉及2000多例病例的荟萃分析报告，其综合低估率达15.7%。其他研究也报告了CNB中良性乳头状病变升级为恶性的情况。因此，对CNB样本进行谨慎的形态学评估和适当的IHC染色（如肌上皮标记物）至关重要，以尽量减少诊断误差。

Molecular genetics of papillary lesions

关于乳头状病变遗传改变的研究较少，尤其是导管内乳头状瘤。早期分子研究表明导管内乳头状瘤是单克隆起源，证实其为肿瘤性过程。另一项研究对导管内乳头状瘤的管腔细胞和肌上皮细胞进行突变分析，发现两者存在相同突变，提示其可能起源于双能祖细胞。乳头状癌在遗传上主要与管腔亚型一致，具有PIK3CA突变频率高和HER2/ERBB2扩增罕见的特点，这与其通常低级别的生物学行为相符。

Summary

乳腺乳头状病变是一组具有特征性结构的异质性病变，其准确诊断依赖于精确的组织学评估。主要类型包括导管内乳头状瘤、乳头状导管内癌（DCIS）、包裹性乳头状癌（EPC）和实性乳头状癌（SPC）。鉴别非浸润性与浸润性恶性乳头状肿瘤对治疗至关重要，支持点包括肿瘤细胞呈不规则簇状、舌状或巢状延伸至间质超出明确边界。分子上，这些肿瘤多为管腔型，预后相对较好。