综述：黏膜之外：超声内镜在炎症性肠病诊断和管理中的新兴作用

《Digestive and Liver Disease》：Beyond the mucosa: The emerging role of endoscopic ultrasound in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease

本综述系统阐述了超声内镜（EUS）这一新兴工具在炎症性肠病（IBD）领域的重要价值。文章详述了EUS在鉴别克罗恩病（CD）与溃疡性结肠炎（UC）、评估疾病活动度、预测治疗反应（如对生物制剂）以及引导微创治疗（如脓肿引流、肛瘘管理）等方面的应用潜力。作者强调，尽管EUS技术（包括对比增强EUS、弹性成像等）前景广阔，但其广泛应用仍需标准化方案和专业培训。未来，与人工智能（AI）的结合有望推动EUS在IBD精准医疗中发挥更大作用。

　　

超声内镜：洞察炎症性肠病的新窗口

炎症性肠病（IBD），主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），是慢性、免疫介导的胃肠道炎症性疾病。准确的诊断、疾病监测和治疗反应预测始终是临床面临的主要挑战。传统结肠镜检查是黏膜评估的金标准，但无法评估CD中至关重要的透壁病变。这时，一种最初为胰胆管适应症开发的工具——超声内镜（EUS），凭借其高分辨率、透壁成像的能力，正逐渐在IBD评估中崭露头角。

什么是超声内镜（EUS）？

EUS是一种将内镜视觉能力与高频超声详细成像相结合的混合技术。它能够高分辨率地显示胃肠道壁及其相邻结构，如淋巴结、血管和周围组织。目前主要使用两种回声内镜：提供360°横截面图像、适用于分期和解剖评估的径向EUS探头；以及允许实时针头可视化、可进行细针穿刺抽吸（FNA）和细针活检（FNB）等操作的弯曲线性阵列（CLA）电子探头。

技术的进步进一步增强了EUS的功能。对比增强EUS（CEUS）通过静脉注射六氟化硫等微泡造影剂，改善了血管结构和组织灌注的表征，有助于区分炎症性和肿瘤性病变。弹性成像则是一种集成到EUS中的有价值的无创技术，可以评估组织硬度。此外，为克服传统回声内镜在狭窄胃肠道中导航的限制，开发了微型探头EUS及经内镜（TTS）EUS技术。这些探头直径更小（2毫米），操作频率更高（12-20 Mhz），可通过标准内镜的工作通道导入，提供肠壁各层的详细图像。

EUS在鉴别诊断UC和CD中的潜力

准确区分UC和CD对预后和治疗决策至关重要，但约10-20%的病例在初诊时仍无法分类（IBD-U）。EUS通过提供透壁和病灶周围信息，在这一领域展现出潜力。

早在1989年，Limberg就确定了区分UC和CD的两个关键超声标准：最大肠壁厚度和肠壁分层结构的保留情况。CD的透壁炎症导致肠壁明显增厚和分层结构消失，而UC通常与较轻的增厚和保留的分层相关，尽管严重UC也可能出现分层消失。

后续研究不断丰富这些发现。研究表明，CD通常表现为黏膜下层显著增厚、黏膜下层血管增多（直径>2毫米的血管）以及病变肠段旁出现低回声淋巴结。而UC则更常见黏膜层增厚，以及直肠周围存在多个大的圆形淋巴结。近年来，经直肠超声（TRUS）弹性成像的应用显示，活动性CD患者的直肠壁硬度（应变比中位数约1.18）显著高于活动性UC患者（应变比中位数约0.65）。通过综合评估肠壁厚度、分层情况、淋巴结模式等参数，EUS能够以高灵敏度和特异性区分活动性UC和CD。

监测疾病活动度：超越黏膜的视角

有效的IBD管理需要定期监测疾病活动度。EUS能够可视化肠壁各层和血管变化，为评估疾病活动度提供了有前景的无创或补充手段。

在克罗恩病（CD）中，研究表明，活动性CD患者（根据SES-CD或CDAI定义）在TTS-EUS评估下，其黏膜、黏膜下层、肌层和总肠壁厚度均显著大于缓解期患者。例如，对于小肠CD，总壁厚度截断值为2.65毫米，黏膜下层厚度截断值为0.95毫米，可有效区分活动期和静止期。肠壁分层结构的丢失也与临床活动评分密切相关。

对于溃疡性结肠炎（UC），EUS的作用不仅在于评估内镜下的活动度，更在于探测组织学炎症。研究表明，直肠壁总厚度（TWT）≥5.36毫米、黏膜≥2.23毫米、黏膜下层≥2.34毫米可作为活动性疾病的截断值。多普勒检测到的黏膜下动脉或静脉血流结合黏膜下增厚，能高效区分活动性疾病和缓解期。研究人员还开发了EUS-UC评分系统，该评分评估总壁厚度、炎症深度和血管性（充血），与临床（Truelove–Witts评分、梅奥评分）、内镜（UCEIS）和组织学（Nancy指数）评分均呈显著正相关，并对组织学愈合有强大的预测价值。

预测预后与治疗反应：EUS的前瞻性角色

EUS参数在预测疾病复发和评估治疗效果方面也显示出潜力。

有研究发现，缓解期UC患者基线时直肠壁第一至第三层厚度较大者，一年内复发风险更高。更令人兴奋的结果来自一项结合EUS和CEUS的研究，该研究用于预测UC患者对抗肿瘤坏死因子（抗-TNF）治疗的早期反应。结果显示，治疗开始后两周，应答者的肠壁厚度（BWT）就出现显著减少（减少≥7.9%是预测反应的理想截断值），并且CEUS上的达峰时间（TTP）也显著正常化。这种黏膜微血管灌注的恢复是治疗反应的早期指标，先于内镜下梅奥评分的改善（通常需8周以上评估）。这表明EUS能够实现更客观、更早期的治疗反应监测。

EUS的治疗应用：从诊断到干预

EUS的角色已从诊断扩展到治疗领域，特别是在IBD并发症的管理中。

在腹腔积液管理方面，EUS引导下的引流术已成为CD患者腹腔或盆腔脓肿的微创治疗选择，尤其适用于经皮引流不可行的病例。系统回顾显示，EUS引导引流技术成功率高，临床成功率也令人满意，为患者提供了手术之外的替代方案。

肛周CD是EUS治疗应用最成熟的领域。EUS（特别是TRUS）在检测肛周瘘管和脓肿方面准确性可与盆腔磁共振成像（MRI）相媲美，甚至在识别浅表、短小、前位或直肠阴道瘘管方面更具优势。通过精确描绘瘘管与肛门解剖结构的关系，EUS可以指导挂线放置等治疗，其引导下的方法瘘管闭合率可达60-85%。此外，EUS还可用于监测生物制剂（如英夫利昔单抗）治疗下的瘘管愈合情况，通过回声特性变化指导治疗调整，提高治疗精准度。EUS还有望用于引导间充质干细胞（MSCs）精准注射到肛瘘中，尽管尚无临床数据支持。

在狭窄治疗方面，EUS有助于区分炎症性狭窄和纤维化狭窄，从而指导治疗决策（前者药物治>疗，后者可行内镜球囊扩张术EBD）。个案报告显示，高频微型超声探头可用于引导难治性直肠狭窄的内镜切开术，确保手术的精确性和安全性。

EUS引导的靶向药物输送也是一个新兴方向。通过细针注射（FNI），EUS可以将药物（如皮质类固醇或生物制剂）直接送达病变部位（如严重炎症的远端结肠），实现局部高浓度给药，减少全身副作用。虽然这在IBD中尚未研究，但借鉴其在胰腺疾病中的应用，理论上对难治性结肠炎具有益处。微泡超声造影剂与EUS结合，还能在超声波作用下增强组织通透性和药物摄取。

结论与展望

总之，EUS正在成为IBD评估和管理中一个充满前景的工具。其在鉴别CD与UC、评估疾病活动度、预测治疗反应和检测并发症方面具有巨大潜力。超越诊断，EUS在治疗干预方面也展现出应用价值。

然而，当前大多数研究存在样本量小、单中心设计、缺乏标准化EUS方案等局限性。因此，目前EUS应被视为一种新兴的辅助技术，而非IBD的常规诊断或监测工具。

未来的多中心前瞻性研究需要验证现有发现，定义可重复的评分系统，并明确EUS在常规IBD护理中的确切作用。与人工智能（AI）等先进技术的整合，有望进一步释放其在疾病管理、精准医疗和个性化治疗策略方面的潜力，最终改善患者的预后。