基于离散选择实验的前列腺癌治疗偏好研究：成本效益与证据强度的权衡分析

《JNCI: Journal of the National Cancer Institute》：What matters to society when making decisions about reimbursing drugs for prostate cancer: a discrete choice experiment

本研究针对局限性前列腺癌新药审批中替代终点使用带来的证据不确定性，通过离散选择实验（DCE）量化澳大利亚公众对治疗属性（疗效、安全性、成本效益、证据成熟度）的权衡偏好。研究发现公众优先选择高获益比例（OR=2.44）和低成本（OR=0.75）的干预措施，且愿意为有利的增量成本效益比（ICER）接受替代终点相关不确定性。该研究为优化风险共担协议设计提供了实证依据。

　　

在医疗资源分配决策中，审批机构面临着一个核心矛盾：如何平衡新药加速上市的需求与证据充分性之间的张力。这一矛盾在前列腺癌领域尤为突出——作为男性常见恶性肿瘤，其临床试验往往需要长达数年的随访才能获得总生存期（OS）数据，严重延迟了创新疗法的可及性。替代终点（Surrogate Endpoint）的出现为这一困境提供了潜在解决方案，例如转移无生存期（MFS）已被证实可预测前列腺癌的长期生存结局。然而，使用替代终点虽能缩短审批时间，却可能引入新的不确定性：治疗在替代终点上表现出的获益-风险比，未必能完全转化为最终临床结局的改善。这种不确定性如何影响决策者及公众对治疗方案的偏好，成为优化医疗资源分配策略的关键问题。

为系统解析这一复杂决策机制，由Rafael Emilio de Feria Cardet领衔的研究团队在《JNCI: Journal of the National Cancer Institute》发表了一项创新研究。该研究采用离散选择实验（Discrete Choice Experiment, DCE）方法，模拟真实世界决策场景，揭示公众在权衡前列腺癌治疗属性时的优先序及其对证据不确定性的容忍度。

研究团队通过四阶段法构建实验框架：首先进行文献综述筛选关键决策属性，继而组织多利益相关方焦点小组（包括临床医生、审批机构代表、行业专家及患者）提炼核心维度，再通过预实验优化表述逻辑，最终确定7个关键属性及相应水平，涵盖疗效（获益比例、获益类型）、安全性（不良事件发生率）、经济性（增量成本效益比ICER、政府预算影响）及证据强度（研究状态、随访时长）三大维度。通过正交设计生成32个选择集，分配给1,003名澳大利亚普通民众完成模拟审批决策。数据分析采用混合Logit模型（Mixed Logit Model, MLM）和潜在类别模型（Latent Class Model, LCM），以捕捉群体偏好异质性。

研究结果揭示四大核心发现：

1. 1.
   效益优先原则：受访者最重视治疗的获益范围，偏好能使40%患者获益的方案（OR=2.44, 95%CI=2.10-2.69），其重要性超过其他属性。在获益类型上，"生存期与普通人群持平"的权重最高（系数=0.290, p<0.01）。
2. 2.
   经济性敏感度：政府成本（OR=0.75）与ICER（OR=0.89）显著影响选择，表明公众强烈关注医疗支出的效率。潜在类别分析进一步显示，33%的"风险规避型"人群对高支出尤为敏感。
3. 3.
   证据成熟度偏好：尽管延长随访可能导致审批延迟，公众仍倾向于选择已完成研究（OR=0.81 vs 进行中研究）及随访时间更长的证据（每增加1年随访，支付意愿WTP=10,000美元）。
4. 4.
   条件性风险接受：当干预措施具备有利ICER时，公众愿意接受替代终点相关的不确定性。例如，为获得使40%患者获益的方案，平均等待耐受时间达23年，或支付意愿达227,500美元。

讨论部分指出，该研究首次量化了公众对前列腺癌治疗中证据不确定性的权衡逻辑。值得注意的是，尽管受访者表现出对成熟证据的偏好，但其对ICER的敏感度暗示：在风险共担协议（如基于绩效的报销）框架下，基于替代终点的临时审批具有社会接受度。这一发现为当前加速审批机制提供了重要理论支撑——例如ICECaP研究显示MFS可缩短3年审批时间，而本研究证明公众对此类策略的认可取决于成本效益的明确呈现。

研究同时承认若干局限：普通公众与专业决策者的偏好可能存在差异；澳大利亚全民医保体系背景可能限制结论向高自付费用国家的推广；COVID-19疫情期间的数据收集可能放大公众对医疗紧迫性的感知。未来研究需探索更精准的替代终点沟通策略，并跨文化验证偏好稳定性。

这项研究通过严谨的DCE设计，揭示了公众在前列腺癌治疗审批中的决策逻辑：在确保成本效益的前提下，社会愿意为更早获得创新疗法承担一定的证据不确定性。这一结论不仅为优化替代终点使用策略提供了行为学依据，更启示监管机构应建立动态证据生成机制，使加速审批与证据完善形成良性循环，最终实现患者获益最大化与医疗资源高效利用的双重目标。