晚期子宫内膜癌生物标志物指导与普适性治疗策略的成本效益比较研究

《Gynecologic Oncology》：Cost-effectiveness of biomarker-based and universal strategies for the treatment of advanced-stage endometrial cancer

本研究针对晚期子宫内膜癌治疗中靶向药物成本高昂的问题，通过建立马尔可夫模型比较了生物标志物指导与普适性治疗策略的经济性。结果表明：针对dMMR（错配修复缺陷）和HER2（人表皮生长因子受体2）阳性患者的靶向治疗策略具有成本效益（ICER 119,945美元/QALY），而普适性免疫治疗不符合成本效益阈值。该研究为临床个体化治疗决策提供了经济学依据。

　　

子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其中晚期（III-IV期）患者的治疗一直是临床面临的重大挑战。近年来，随着分子生物学研究的深入，靶向治疗和免疫治疗为晚期子宫内膜癌患者带来了新的希望。针对错配修复缺陷（dMMR）肿瘤的免疫检查点抑制剂（如dostarlimab）和针对HER2过表达肿瘤的靶向药物（如trastuzumab）相继获批用于临床，显著改善了患者的生存预后。然而，这些新型疗法价格昂贵，且目前存在"一刀切"的普适性应用趋势，可能造成医疗资源的浪费。更值得关注的是，不同种族人群的肿瘤分子特征存在差异，非西班牙裔黑人患者中浆液性癌和癌肉瘤比例更高，这些亚型更常表现为HER2过表达而非dMMR，这种生物学差异可能导致治疗策略的成本效益存在种族差异。

在此背景下，由杜克大学妇产科领衔的研究团队在《Gynecologic Oncology》上发表了一项重要研究，首次系统评估了晚期子宫内膜癌不同治疗策略的成本效益，并特别关注了种族差异对经济学评价的影响。该研究通过建立精细的数学模型，模拟比较了七种治疗策略的经济性，为临床个体化治疗决策提供了科学依据。

研究人员主要采用马尔可夫状态转换决策模型进行成本效用分析，基于美国国家癌症数据库的临床数据和已发表文献获取参数估计。通过微模拟（10,000次运行）和蒙特卡洛概率敏感性分析（20,000次试验）评估不同策略的成本效果，以15万美元/质量调整生命年（QALY）作为支付意愿阈值。

模型描述

研究构建了一个从第三方支付者视角出发的决策分析模型，比较了七种治疗策略：单纯化疗；三种普适性免疫治疗策略（所有患者均接受dostarlimab联合/不联合trastuzumab）；三种靶向治疗策略（仅dMMR肿瘤患者接受dostarlimab，HER2阳性浆液性癌和/或癌肉瘤患者接受trastuzumab）。模型参数包括2024年美元计价的成本、效用值和临床估计值，均来源于权威文献和数据库。

Base case分析

基础案例分析显示，单纯化疗策略成本最低（135,955美元），但疗效也最差（6.41 QALYs）。靶向治疗策略中，针对dMMR肿瘤使用dostarlimab并结合HER2阳性浆液性癌和癌肉瘤使用trastuzumab的策略最具成本效益（ICER 119,945美元/QALY）。所有靶向策略在非西班牙裔黑人和白人中均具有成本效益，而普适性免疫治疗策略均不符合成本效益阈值。

敏感性分析

单因素和双因素敏感性分析表明，治疗获益持续时间是影响结果的关键参数。当假设治疗获益持续时间延长时，增量成本效果比降低，靶向策略的经济性优势更加明显。种族分层分析显示，靶向治疗策略在非西班牙裔黑人患者中具有更好的成本效益。

讨论

本研究通过综合建模分析证明，在晚期子宫内膜癌的一线治疗中，基于生物标志物的个体化靶向策略相比单纯化疗和普适性策略具有更好的成本效益。特别值得注意的是，针对dMMR肿瘤的免疫治疗联合针对HER2阳性肿瘤的靶向治疗能够实现最优的价值医疗。研究结果强调了分子分型在治疗决策中的重要性，不仅能够提高治疗效果，还能优化医疗资源配置。

该研究的创新之处在于首次将种族差异纳入晚期子宫内膜癌治疗经济学评价的考量因素，揭示了不同人群生物学特征对治疗策略经济性的影响。这一发现对实现健康公平具有重要意义，提示临床决策需要综合考虑患者的分子特征和种族背景。

研究结论支持在晚期子宫内膜癌治疗中推广基于HER2和MMR检测的个体化策略，这既能保证治疗效果，又能提高医疗资源利用效率。随着精准医疗时代的到来，这种"生物标志物指导"的治疗模式有望成为晚期子宫内膜癌的标准诊疗路径，为患者和社会带来最大获益。

未来研究可进一步探索其他新兴生物标志物（如POLE突变、TP53突变等）在治疗决策中的经济学价值，以及不同医疗体系下这些策略的普适性。同时，真实世界数据的长期随访将有助于验证模型预测的准确性，为临床实践提供更可靠的证据。