感染性心内膜炎超声心动图处方适宜性：11年观察性研究揭示指南依从性不足现状

《European Heart Journal - Cardiovascular Imaging》：Prescriptive Appropriateness of Echocardiography for the Diagnosis of Infective Endocarditis: An 11-Year Observational Study

本刊推荐：为解决感染性心内膜炎(IE)诊断中超声(US)检查过度使用问题，研究人员开展了一项为期11年的回顾性观察研究，评估了2,461例住院患者经胸超声心动图(TTE)和经食道超声心动图(TEE)处方适宜性。结果显示63.4%的US请求不适宜，且2017年适宜使用标准(AUC)发布后未见显著改善。该研究强调了加强影像学指南依从性对优化医疗资源分配的重要性。

　　

在感染性心内膜炎(IE)这一严重心血管感染的诊疗战场上，超声心动图扮演着"侦察兵"的重要角色。然而当这位"侦察兵"被过度征召时，不仅会造成医疗资源的浪费，还可能引发不必要的后续检查。尽管IE是一种相对罕见的疾病（年发病率约13.8/10万），但临床实践中超声检查的申请量却持续攀升，这种矛盾现象背后隐藏着怎样的现实问题？

意大利帕多瓦大学医院的Antonella Cecchetto教授团队决定揭开这一谜团。他们开展了一项时间跨度达11年（2013年9月至2024年6月）的观察性研究，深入分析了超声心动图在IE诊断中的处方适宜性情况。这项研究最近发表在心血管影像学领域权威期刊《European Heart Journal - Cardiovascular Imaging》上，为优化IE诊断路径提供了重要证据。

研究人员采用回顾性单中心研究设计，通过关键词检索从超声心动图数据库中识别出疑似IE的检查请求。研究纳入了2,461例住院患者的初始检查请求，其中经胸超声心动图(TTE)2,163例，经食道超声心动图(TEE)298例。此外，还额外分析了223例作为补充检查的TEE。

评估标准方面，临床适宜性依据2017年ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS瓣膜性心脏病多模态影像适宜使用标准(AUC)进行判定，而技术适宜性则分别参照美国超声心动图学会指南（初始TEE）和2015年ESC感染性心内膜炎管理指南（补充TEE）。研究还特别关注了2017年AUC发布前后处方适宜性的变化趋势，以及不同专业背景医师的处方模式差异。

研究结果揭示了一系列令人深思的发现。在长达11年的观察期内，大多数超声检查请求（63.4%）被判定为不适宜。具体而言，TTE请求中仅有35.2%符合临床适宜性标准，而作为初始检查的TEE中，同时满足临床和技术适宜性标准的比例更低，仅为15.8%。

令人意外的是，2017年国际指南的发布并未显著改善总体处方适宜性。虽然TTE的临床适宜性从指南发布前的32.6%小幅提升至发布后的36.8%，但这一改善幅度有限。TEE的适宜性在不同评估维度上均未观察到显著变化。

医师专业背景与处方适宜性之间存在明显关联。心血管专科医师的处方适宜率最高（65.8%），而感染病专科医师的适宜率相对较低。值得注意的是，感染病专科医师在2017年后不仅请求量增加，处方适宜性也有显著提升。

适宜检查的诊断价值得到验证。在整个研究期间，适宜超声请求的IE确诊率为15.3%，显著高于不适宜请求的7.8%。特别值得注意的是，适宜TEE请求的IE诊断率高达27.7%，凸显了规范使用TEE的临床价值。

研究还发现了一些有趣的群体差异。在IE高危患者亚组中，心脏瓣膜置换术患者和心脏植入式电子装置患者的超声处方适宜性较高（分别为48%和57%），而药物滥用史患者的适宜性较低（25%）。这可能反映了不同患者群体临床特征的复杂性以及对指南理解程度的差异。

这项研究的重要意义在于首次长期评估了IE诊断中超声心动图处方适宜性，并揭示了指南实施过程中的现实挑战。研究人员指出，单纯发布指南不足以改变临床实践，需要采取针对性干预措施，如定期监测、制定院内统一协议、加强非心血管专科医师的指南培训等。

此外，研究结果还提示当前适宜性标准可能存在一定局限性。高达7.8%的不适宜检查最终确诊IE，说明现有标准可能无法完全覆盖临床实践中的"灰色地带"。未来指南的修订需要更好地平衡科学严谨性与临床实用性。

该研究的局限性包括其单中心回顾性设计、基于关键词的数据检索可能导致的选择偏倚，以及二元适宜性分类可能无法充分反映临床复杂性。此外，研究未能评估不适宜超声检查对患者临床结局的影响。

这项研究为改善IE诊断路径提供了重要启示。通过针对性干预提高超声心动图处方适宜性，不仅能优化医疗资源配置，还能提升患者诊疗质量。未来需要更多前瞻性研究来验证不同干预策略的效果，并进一步完善适宜性评估标准，使其更贴合临床实践需求。