生命终末期住院患者抗菌药物使用模式及影响因素分析

《Open Forum Infectious Diseases》：Factors influencing antimicrobial choice and duration during the last month of life in hospitalised patients

本刊推荐：为解决生命终末期患者抗菌药物使用不合理问题，研究人员开展回顾性研究分析抗菌药物选择与疗程的影响因素。结果显示91%患者临终前使用抗菌药物，40%在死亡前24小时仍接受治疗，且26%出现急性肾损伤。研究强调需加强抗菌药物管理(AMS)与姑息照护协作，对优化终末期医疗决策具有重要意义。

　　

当生命走向终点，医疗决策往往面临伦理与疗效的平衡难题。抗菌药物作为最常用的医疗干预措施之一，在终末期患者中的使用尤为复杂：既可能缓解感染症状，又可能带来药物毒性、静脉通路不适等负担，同时还需考虑抗菌药物耐药性(AMR)的宏观影响。目前国际上关于终末期抗菌药物使用的研究存在显著差异，使用率从4%到97.5%不等，且缺乏统一指南。爱尔兰作为急性医院死亡比例高达44%的国家，其终末期抗菌药物使用模式尚未有系统研究。为此，Fergal Howley等研究人员在爱尔兰最大的三级医院开展回顾性研究，旨在揭示生命最后四周抗菌药物的真实使用情况及其影响因素。

本研究采用单中心回顾性队列研究方法，纳入2023年1月至6月期间在圣詹姆斯医院死亡的所有住院患者。通过系统收集电子病历数据，分析患者 demographics（人口统计学特征）、抗菌药物使用模式、微生物学检查结果、专科会诊情况等变量。采用Spearman等级相关和Cox回归模型分析抗菌药物停药时间的影响因素，所有统计分析使用Stata 18.0完成。

研究结果：

患者特征：在426例死亡患者中，最终纳入258例符合标准的终末期患者，中位年龄82岁，主要收治于内科科室。值得注意的是，仅36%患者入院时疑似感染，但91%在临终前接受了抗菌药物治疗。

抗菌药物使用模式：抗菌药物治疗中位持续时间达10.5天，40%患者在死亡前24小时内仍在接受抗菌药物治疗。哌拉西林-他唑巴坦是最常用抗菌药物，29%患者使用了碳青霉烯类药物。更值得关注的是，61%患者经历了抗菌药物方案变更，其中92%为治疗升级（增加药物或换用更广谱药物）。

微生物学检查与专科输入：虽然77%接受抗菌药物治疗的患者进行了微生物学检查，但血培养阳性率仅4.1%。感染病专科会诊率仅14%，且58%的会诊病例被认定存在抗菌药物使用不当问题。姑息照护会诊与较长住院时间与死亡前抗菌药物停药时间显著相关。

药物毒性：接受抗菌药物治疗的患者急性肾损伤(AKI)发生率(26%)显著高于未用药组(4%)。艰难梭菌(Clostridioides difficile)感染发生率为3%，41%患者进行了粪便检测，提示腹泻症状负担较重。

研究结论强调，终末期患者中存在广谱抗菌药物的过度使用，且常持续至死亡前最后时刻。这种模式与微生物学证据脱节，并伴随显著药物毒性风险。姑息照护服务的介入可促进抗菌药物的合理停用，而感染标志物如C反应蛋白(CRP)和白细胞计数(WBC)对临床决策影响有限。作者建议将抗菌药物使用纳入治疗目标讨论，加强抗菌药物管理(AMS)与姑息照护的协作，并通过医师教育提高对终末期特征的识别能力。

该研究首次系统描绘了爱尔兰终末期住院患者的抗菌药物使用全景，为优化终末期医疗决策提供了实证依据。发表在《Open Forum Infectious Diseases》的这项研究不仅对临床实践具有直接指导意义，也为未来制定终末期抗菌药物使用指南奠定了重要基础。在当前抗菌药物耐药性日益严峻的背景下，该研究为推动终末期医疗的精细化管理和抗菌药物合理使用提供了关键科学证据。