运动员的上肢神经病变

《Current Sports Medicine Reports》：Upper Extremity Neuropathies in Athletes

运动员上肢神经病变的评估与管理要点，包括常见类型如臂丛神经损伤、胸廓出口综合征等病因，症状特点，物理检查（Tinel征、诱发试验）及影像学（超声、MRI）诊断方法，非手术治疗（康复、注射）与手术指征，强调个体化综合管理。

　　上肢神经病变是运动员中一种常见且常被忽视的上肢疼痛和功能障碍的原因。尽管典型的神经病变症状如麻木、刺痛和肌力下降可能在某些神经分布区域出现，但临床上的表现往往较为隐匿和非特异性。因此，对运动员进行上肢神经病变的诊断和管理具有一定的挑战性。在临床检查中，医生可能会发现神经功能缺陷、神经干处的Tinel征以及一些能诱发症状的特殊测试。为了确认诊断，通常会借助电生理检查（如肌电图和神经传导研究）和影像学手段（如X光、超声和磁共振成像）。

上肢神经病变的诊断和治疗涉及多个方面。首先，需要对神经的解剖结构有深入的理解，以便识别可能的损伤部位。神经损伤的分类系统，如Seddon和Sunderland的分类，有助于判断损伤的严重程度。轻度的神经病变可能仅涉及髓鞘的损伤，而更严重的病变可能影响轴突甚至神经周围的结缔组织，导致需要手术干预的情况。上肢神经病变可以由多种机制引起，包括直接创伤、重复性压迫或拉伸、解剖结构异常或手术并发症。

在评估上肢神经病变时，需要综合考虑患者的病史、体格检查以及影像学和电生理检查的结果。体格检查中，神经的叩击测试（如Tinel征）是重要的组成部分，可以用于定位神经损伤的位置。此外，一些特定的测试，如抬高手臂压力测试（EAST/Roos）、Adson测试、Wright测试等，可以用来评估特定神经的受累情况。然而，这些测试的临床价值有时受到质疑，且存在较高的假阳性率。

影像学检查在诊断上肢神经病变中扮演着重要角色。X光可以帮助发现骨折、肿块或骨性异常，而MRI则能提供软组织的详细信息，识别神经受压部位或神经支配的肌肉出现的去神经化表现。高频率超声可以提供卓越的分辨率，用于观察表浅神经的形态变化，如神经肿胀、扁平化、回声纹理改变以及神经束的断裂。同时，超声还可以用于动态评估，识别神经的不稳定情况，如尺神经在内上髁处的半脱位。此外，超声引导下的诊断性神经阻滞可以帮助定位受压部位，尤其是在临床评估不确定的情况下。

电生理检查是评估神经功能的重要工具。神经传导研究（NCS）可以评估神经传导速度、潜伏期和振幅，而针电极肌电图（EMG）有助于区分神经损伤类型、定位病变部位、评估严重程度和估计慢性病程。然而，这些检查也有其局限性，有时在症状缓解后仍无法提供明确的诊断。因此，在症状出现后的3到4周进行电生理检查可能更有效，但某些情况可以例外。

在治疗方面，非手术方法通常是首选。这包括活动调整、避免诱发性姿势、物理治疗等。物理治疗可能包括冷敷、热疗、神经滑动训练、神经去敏化以及纠正生物力学或训练错误。此外，使用护腕、抗炎药物、神经性疼痛药物以及在超声引导下进行的皮质类固醇注射、水解术和释放压迫组织等方法也可能被采用。如果非手术治疗无效，或者患者出现持续性症状或结构性病变，手术减压可能是必要的。

上肢神经病变的治疗需要个体化的综合方法。这包括详细的临床评估、适当的影像学和电生理检查，以及制定符合患者具体情况的治疗计划。不同神经的病变表现和治疗方法各有差异，例如尺神经病变常见于运动员，尤其是那些需要重复高外翻力的运动如棒球、游泳和体操，而正中神经病变则多见于需要手腕重复动作的运动员，如自行车手、轮椅运动员和举重运动员。

在实际临床操作中，还需要考虑运动员的具体运动需求和身体特征。例如，对于涉及上肢运动的运动员，应特别关注其运动模式和姿势，以评估可能的神经受压部位。此外，某些神经病变可能在特定运动中更容易出现，因此针对这些情况制定预防措施和康复计划非常重要。

总之，上肢神经病变在运动员中是一个需要引起重视的问题。由于症状的多样性和非特异性，以及可能的误诊风险，必须进行全面的评估和管理。通过结合临床检查、影像学和电生理研究，医生可以更准确地诊断神经病变，并根据个体情况选择合适的治疗方案，以确保运动员能够恢复并继续其运动生涯。