mNUTRIC评分的预测价值及重症监护病房住院患者的生存分析：一项前瞻性观察研究

《Medicine》：Predictive value of the mNUTRIC score and survival analysis in critically-ill patients hospitalized in the intensive care unit: A prospective observational study

mNUTRIC评分在ICU患者中预测28天死亡率及临床结局的价值研究，纳入85例重症监护患者，结果显示存活组mNUTRIC评分显著低于非存活组（P<0.001），高评分组（≥5）患者机械通气、肾替代治疗及死亡发生率显著升高（P<0.001）。ROC分析显示最佳截断值6.5，AUC 81%（P<0.001），生存曲线分析验证了评分的预后价值。该评分系统可作为ICU营养风险评估及预后预测的简便工具。

　　在重症监护病房（ICU）中，患者面临较高的死亡风险，这一风险范围通常在15%到56%之间。营养不良是导致临床恶化的重要因素之一，因此研究如何评估和干预营养风险对于改善重症患者的预后具有重要意义。近年来，针对重症患者的营养风险评估工具逐渐发展，其中“改良营养风险在重症患者中的评分系统”（modified nutrition risk in critically ill, mNUTRIC）因其简便性和实用性而受到关注。本文通过一项前瞻性观察性研究，探讨了mNUTRIC评分在预测ICU患者28天死亡率以及相关临床指标方面的价值。

### 一、研究背景与意义

营养不良在住院患者中是一个普遍存在的临床问题，影响着20%到50%的患者。在某些疾病相关的营养不良情况下，单纯依靠营养支持可能不足以防止进一步的营养流失，即使提供的能量摄入量与测量的能量消耗相匹配。因此，寻找更有效的营养干预策略，以防止或逆转医院获得性营养不良，成为提高患者生存率和改善临床结局的重要课题。重症患者由于其特殊的生理状态，如高代谢率和营养吸收障碍，更容易出现营养不良问题。这些患者通常伴有严重的器官功能障碍，且死亡率较高，因此，建立一个有效的营养风险评估工具，对于早期识别高风险患者、制定个体化营养支持方案至关重要。

mNUTRIC评分系统正是在这一背景下被开发出来。该评分系统结合了患者的年龄、合并症数量、住院天数、ICU停留时间、急性生理和慢性健康评分（APACHE II）以及序贯器官衰竭评估（SOFA）评分等指标。此外，IL-6水平曾被纳入评分系统，但由于IL-6并非常规检测项目，因此在本研究中被排除。mNUTRIC评分不仅用于评估营养风险，还被用来预测患者的死亡率和其他临床参数，如机械通气需求、肾替代治疗使用频率等。其目的是为临床提供一个简单、实用且可操作的工具，帮助医护人员更好地管理重症患者的营养状况。

### 二、研究方法与设计

本研究采用前瞻性观察性研究设计，纳入了85名在ICU住院超过24小时的患者。所有患者均签署了知情同意书，并通过伦理委员会的审批。研究数据的收集包括患者的基本信息、实验室参数、临床特征以及营养支持情况。具体而言，研究人员记录了患者的年龄、性别、合并症情况，并在入院时测量了血红蛋白、白细胞、淋巴细胞、血小板、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、C反应蛋白（CRP）和白蛋白水平。此外，还评估了患者的APACHE II评分和SOFA评分，以反映其生理状态和器官功能。

在营养支持方面，所有患者均被插入鼻胃管，若无禁忌症，则从入院起48小时内开始肠内营养支持，每日提供25至30千卡/公斤的能量摄入。在营养支持过程中，每12小时检查一次胃残留量，若残留量小于250毫升则继续喂养，否则停止。通过这些数据，研究人员计算了mNUTRIC评分，并将其分为低分组（0至4分）和高分组（5至9分）。研究还通过受试者工作特征（ROC）曲线和Kaplan-Meier生存分析来评估mNUTRIC评分在预测死亡率和临床结局方面的效能。

### 三、研究结果与分析

研究结果显示，mNUTRIC评分与患者的28天死亡率存在显著相关性。低分组患者的死亡率明显低于高分组。具体而言，低分组有32名患者，其中仅5名（15.6%）死亡，而高分组有53名患者，其中37名（69.8%）死亡。这表明，mNUTRIC评分越高，患者的死亡风险越大。此外，高分组患者在机械通气需求、肾替代治疗使用频率以及使用血管活性药物的比例方面也显著高于低分组。这些结果进一步支持了mNUTRIC评分作为预测重症患者临床恶化和死亡风险的指标。

为了评估mNUTRIC评分的预测能力，研究采用了ROC分析。结果显示，当mNUTRIC评分的临界值为6.5时，其曲线下面积（AUC）达到81.1%，表明该评分具有良好的预测效能。同时，ROC曲线的特异性为95%，敏感性为67%，进一步验证了该评分系统在临床上的应用价值。Kaplan-Meier生存分析也显示，低分组患者的28天生存率显著高于高分组，且差异具有统计学意义（P<0.001）。这些结果表明，mNUTRIC评分不仅可以用于识别高风险患者，还能帮助医护人员制定更精准的治疗和营养支持策略。

### 四、讨论与临床意义

本研究的结果与先前的多项研究一致，表明mNUTRIC评分与重症患者的死亡率和临床恶化密切相关。例如，有研究表明，mNUTRIC评分高于4的患者更容易出现较长的ICU停留时间、更高的血管活性药物使用率和更高的死亡率。这些发现提示，营养不良不仅影响患者的生存率，还可能导致一系列并发症，如肌肉萎缩、氧化应激和免疫功能下降，从而加剧病情的恶化。

然而，也有研究指出，某些情况下mNUTRIC评分可能无法准确预测死亡率。例如，在炎症反应显著的疾病（如新冠感染）中，mNUTRIC评分的预测价值可能受到限制。这可能是因为在这些疾病中，患者的临床状态更多受到炎症因子的影响，而营养不良只是众多因素之一。因此，在不同疾病背景下，mNUTRIC评分的适用性和预测效能可能会有所差异。

此外，本研究发现，mNUTRIC评分高的患者更可能需要机械通气和肾替代治疗，这可能与营养不良导致的器官功能障碍有关。例如，营养不良可能导致肠道屏障功能受损，增加肠源性感染的风险，从而引发全身炎症反应，影响多个器官的功能。同时，营养不良还可能影响免疫系统，使患者更容易发生医院获得性感染，进一步加重病情。

值得注意的是，本研究还发现，尽管mNUTRIC评分可以有效预测死亡率，但其应用仍存在一定的局限性。例如，研究样本量相对较小，且仅在一个中心进行，这可能影响结果的普遍适用性。此外，由于研究为前瞻性观察性研究，因此无法确定营养不良是否是导致死亡的直接原因，还是其他因素的共同作用结果。因此，未来的研究需要扩大样本量，并在多个中心进行，以验证mNUTRIC评分的广泛适用性。

### 五、结论与建议

综上所述，mNUTRIC评分在预测重症患者的死亡率和临床参数方面具有显著价值。该评分系统能够有效区分高风险和低风险患者，为临床提供了一个实用的工具，帮助医护人员更好地管理患者的营养状况。由于该评分不需要额外的实验室检测，因此在实际应用中更加便捷。此外，研究还强调了在住院期间定期监测患者营养状况的重要性，以及制定机构性营养支持计划的必要性。

基于本研究的结果，建议在ICU中广泛采用mNUTRIC评分作为营养风险评估的一部分。同时，应加强对营养不良患者的早期识别和干预，以降低其死亡率和并发症发生率。未来的研究应进一步探讨不同疾病背景下mNUTRIC评分的适用性，并评估其在长期随访中的表现。此外，还需要关注如何优化营养支持方案，以确保患者能够达到预期的能量摄入目标，从而改善预后。

### 六、研究的局限性

尽管本研究为mNUTRIC评分的应用提供了重要证据，但也存在一些局限性。首先，研究样本量较小，仅包括85名患者，这可能影响结果的代表性。其次，研究仅在一个中心进行，因此其结果可能无法推广到其他地区或医院。此外，研究没有对患者的长期随访数据进行分析，这限制了对营养不良对患者远期预后影响的评估。最后，由于本研究为观察性研究，因此无法明确营养不良与死亡率之间的因果关系，未来需要更多随机对照试验来进一步验证这一评分系统的有效性。

### 七、未来研究方向

未来的研究应着眼于以下几个方面：一是扩大样本量，并在多个中心进行，以提高研究结果的可信度和适用性；二是延长随访时间，以评估营养不良对患者长期预后的影响；三是结合更多的临床和实验室参数，进一步优化mNUTRIC评分系统的预测能力；四是探讨不同疾病背景下该评分系统的适用性，以确定其在不同临床情境中的价值；五是研究如何通过更精准的营养支持方案来改善高评分患者的预后，包括早期营养干预、个体化能量目标设定等。

此外，研究还应关注营养不良与其他临床指标之间的相互作用，例如炎症反应、器官功能障碍和免疫状态的变化。这些因素可能共同影响患者的生存率和临床结局，因此，未来的研究需要综合考虑这些变量，以更全面地评估营养不良对重症患者的影响。同时，还需进一步研究如何将mNUTRIC评分与其他评估工具结合，以提高其预测的准确性和临床实用性。

### 八、对临床实践的启示

本研究的结果对临床实践具有重要的指导意义。首先，mNUTRIC评分的引入有助于医护人员更早地识别高风险患者，并采取相应的干预措施。例如，对于评分较高的患者，应优先考虑营养支持的早期启动，并密切监测其营养状况和器官功能变化。其次，评分系统的简便性使其在临床中易于应用，无需依赖复杂的实验室检测，这有助于提高临床效率。此外，评分系统的预测能力可以为制定个体化治疗方案提供依据，帮助医生更好地评估患者的预后，并做出更合理的临床决策。

然而，医护人员在使用mNUTRIC评分时也需注意其局限性。例如，评分系统可能无法完全反映患者的营养状况，特别是在某些特殊情况下，如炎症反应显著的疾病。因此，在实际应用中，应结合其他评估工具和临床判断，以确保评分的准确性和可靠性。此外，还需要加强对营养支持的实施和监测，确保患者能够获得足够的能量摄入，从而改善其临床结局。

总之，mNUTRIC评分作为一种简便、实用的工具，在重症患者的营养风险评估和死亡率预测方面具有重要的应用价值。通过早期识别高风险患者并采取有效的营养干预措施，可以显著降低重症患者的死亡率和并发症发生率，提高整体医疗质量。未来的研究应进一步验证该评分系统的广泛适用性，并探索其在不同疾病和人群中的表现，以更好地指导临床实践。