ASAM/AAAP关于兴奋剂使用障碍（StUD）管理的临床实践指南（CPG）：对研究优先事项的评论

《Journal of Addiction Medicine》：ASAM/AAAP Clinical Practice Guideline (CPG) for Stimulant Use Disorder (StUD) Management: Commentary on Research Priorities

刺激使用障碍（StUD）管理的研究缺口，包括药疗选择（如FDA未批准药物及FDA已批药物新用途）、神经调节技术（如TMS参数优化）、共病（如精神疾病与药物诱导精神病鉴别）、预防措施（筛查策略与阿片类药物共用的危害防控）、特定人群（青少年神经发育影响、孕妇安全用药、囚犯矫正系统整合）及健康不平等问题。

　　该文章主要围绕“刺激物使用障碍”（Stimulant Use Disorder, StUD）的管理提出了若干亟待研究的重要领域。随着全球范围内刺激物滥用问题的加剧，特别是甲基苯丙胺（冰毒）和其他兴奋剂类药物的使用日益普遍，StUD已成为一个复杂的公共卫生挑战。文章强调了当前在StUD的评估、治疗、预防以及特定人群中的研究不足，并呼吁在多个层面加强科学研究，以指导未来的临床实践和政策制定。

首先，文章指出StUD与多种其他医学问题存在显著的共病现象，尤其是在精神、神经、心血管和口腔健康方面。这一现象意味着在治疗StUD时，必须同时关注患者可能存在的其他健康问题。例如，某些患者可能同时患有抑郁症或焦虑症，而这些疾病的症状可能会掩盖或加剧StUD的表现。因此，文章建议需要进一步研究是否可以通过标准化的筛查流程，结合病史、体格检查和实验室检测，来更全面地评估这些共病情况，并探讨不同的刺激物使用方式（如口服、静脉注射、吸入、吸烟、直肠给药）以及是否存在其他药物或共病情况对治疗效果的影响。

其次，文章提到心理社会干预在StUD治疗中的重要性。其中，**行为契约疗法**（Contingency Management, CM）被列为最有力的证据支持的心理治疗方法之一。CM通过给予患者积极的奖励来鼓励其避免使用刺激物，已被证明在减少复发和提高治疗依从性方面具有显著效果。然而，CM的实施效果可能受到多种因素的影响，包括患者的个体差异、共病状况的严重程度、文化适应性以及是否与其他治疗方法结合使用。因此，文章呼吁研究者关注这些方面，特别是在少数族裔群体（如LGBTQ+群体）中，探讨CM的具体实施效果。此外，文章还建议进一步研究如何将CM与认知行为疗法（CBT）或社区强化疗法（CRA）等其他心理治疗方法整合，以提升整体治疗效果。

在药物治疗方面，文章强调了当前缺乏经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的StUD治疗药物，这使得临床实践中缺乏明确的标准化治疗方案。因此，需要进一步探索新型药物疗法，这些药物可能具有不同的作用机制，能够更有效地干预StUD。同时，文章建议对已经获批用于其他疾病的药物（如米拉贝隆或GLP-1受体激动剂）进行再利用研究，以加速其在StUD治疗中的应用。此外，由于StUD与阿片类药物使用障碍（OUD）在临床实践中常常共存，特别是随着与阿片类药物相关的过量死亡率上升，研究应优先考虑那些同时患有OUD的患者。同时，文章还指出，共存的精神疾病（如抑郁症、焦虑症）可能会对药物治疗的效果产生影响，因此需要进一步研究这些因素如何相互作用，并探讨如何优化药物选择以提高疗效。

在非药物治疗方面，文章提到神经调节技术（如深部脑刺激、经颅磁刺激和经颅直流电刺激）在StUD治疗中的潜力。尽管这些技术在其他成瘾障碍的治疗中展现出一定的前景，但它们在StUD中的应用仍处于探索阶段。以经颅磁刺激（TMS）为例，虽然其已被FDA批准用于治疗烟草使用障碍，但在StUD中的疗效尚未得到充分验证。因此，文章建议需要进一步研究TMS的最佳参数设置（如刺激强度、频率和疗程数量），以及其在特定脑区的调控效果。此外，还需探讨TMS是否可以与心理治疗或药物治疗结合使用，以达到更好的治疗效果。

关于共病问题，文章指出StUD与多种精神疾病（如注意力缺陷多动障碍ADHD、抑郁症、焦虑症等）之间存在密切关联。这种共病现象不仅增加了诊断和治疗的复杂性，还可能影响患者的整体健康状况。因此，研究应聚焦于如何更准确地评估和治疗这些共病情况，特别是在StUD引发的精神分裂症或精神病性症状方面。文章还特别强调了ADHD在StUD患者中的可能影响，建议进一步研究ADHD与StUD之间的相互作用，以及是否可以通过特定的治疗手段（如使用刺激物作为ADHD治疗）来缓解StUD的某些症状。

在二级和三级预防方面，文章提出了两个关键方向：**预防非医疗使用刺激物升级为StUD**以及**减少StUD相关危害**。对于二级预防，研究应关注如何在普通人群中有效筛查非医疗使用刺激物的行为，尤其是在那些未被诊断为ADHD的个体中。同时，研究还应探讨最佳的筛查频率，以确保及时干预，防止非医疗使用发展为更严重的依赖问题。对于三级预防，文章强调了需要加强针对StUD的**危害减少**策略，这些策略应类似于目前在阿片类药物使用障碍（OUD）中的研究。例如，可以研究如何通过**药物检测技术**识别非法掺杂物（如芬太尼、合成阿片类药物或其他精神活性物质），以降低意外中毒的风险。此外，研究还应关注**过量预防中心**（Overdose Prevention Centers）在StUD患者群体中的作用，以及如何通过这些中心提供及时的医疗救助和心理支持。同时，针对StUD患者可能同时使用甲基苯丙胺和合成阿片类药物的情况，研究应探讨如何有效预防和缓解这些共用行为带来的健康风险，例如对**甲基苯丙胺与合成阿片类药物共用**的医学后果进行深入分析。

在特定人群的研究方面，文章分别讨论了**青少年、孕妇和被监禁人群**的需求。对于青少年群体，由于其正处于神经发育的关键阶段，特别是前额叶皮层尚未完全成熟，因此他们在StUD的评估和治疗中面临独特的挑战。文章建议需要更多研究来探讨这些发育因素如何影响青少年的冲动行为、决策能力和对刺激物的易感性，同时应关注数字环境（如社交媒体和网络游戏）在青少年刺激物使用中的作用。此外，研究还应关注青少年早期使用刺激物的迹象、共存的其他疾病（如ADHD）以及如何设计适合其发展阶段的干预措施。

对于孕妇群体，StUD的治疗面临更多的伦理和法律问题。例如，孕妇在使用某些药物时可能需要权衡其对胎儿的影响，而某些治疗方法可能因法律原因受到限制。此外，社会对孕妇使用药物的偏见和污名化也可能影响其接受治疗的意愿。因此，文章建议需要更多的研究来探讨StUD对母婴健康的具体影响，以及如何建立**综合医疗模式**，将产科、成瘾医学和精神健康服务结合起来。同时，研究还应关注新型治疗方法（如药物治疗或TMS）在孕期和哺乳期的安全性，以及如何在产后阶段提供有效的戒断支持和育儿指导，以降低StUD对家庭和社会的长期影响。

在被监禁人群中，StUD的评估和治疗同样面临多重挑战。由于监狱环境的特殊性，被监禁者可能缺乏足够的医疗资源，且在释放后难以获得持续的治疗和支持。因此，研究应关注如何在监禁期间提供有效的StUD评估和干预措施，同时也要考虑释放后如何建立**连续的医疗照护体系**，以帮助这些患者顺利回归社会。此外，被监禁者常常面临心理社会问题，如失业、无家可归和精神疾病共存，这些因素都可能影响其戒断过程。因此，研究还应探讨如何在这些群体中提供个性化的干预措施，以提高治疗的依从性和成功率。

文章还特别强调了**健康不平等**和社会决定因素对StUD的影响。数据显示，StUD与阿片类药物使用障碍（OUD）的共病现象在少数族裔群体中尤为突出，尤其是黑人、土著、拉丁裔和LGBTQI+群体。这种不平等不仅体现在患病率上，还体现在获得治疗的机会和资源分配上。因此，文章建议需要进一步研究如何通过**数据细分**来揭示不同种族和地区的健康差异，并采用能够处理小样本量的分析方法。此外，研究还应关注**交叉性因素**，如种族、性别、性取向、收入、地理区域、保险状态和社会决定因素如何共同影响StUD的发生和发展。文章还呼吁增加**少数族裔群体**在StUD研究中的参与度，包括作为研究对象、研究者和资助决策者，以确保研究结果能够更好地反映这些群体的实际情况，并为他们提供更具针对性的干预措施。

在**急性中毒、自残行为和戒断管理**方面，文章指出目前缺乏统一的定义标准。与阿片类药物中毒相比，刺激物中毒的临床表现更为复杂，且没有明确的毒血症特征。因此，研究应致力于建立一个**共识性的定义**，以便研究人员和临床医生能够更一致地识别和处理刺激物中毒病例。此外，文章还建议探讨在刺激物中毒或戒断期间，除了常规的支持性护理外，是否还有其他更有效的干预措施。例如，研究可以关注如何在中毒患者中识别同时存在的阿片类药物暴露（如芬太尼），以及如何通过多学科团队合作提供更全面的治疗方案。

关于**自残行为和自杀风险**，文章指出目前相关研究仍较为有限。许多刺激物中毒患者可能同时存在自残或自杀倾向，这可能与戒断期间的神经化学变化有关。因此，研究应探讨刺激物中毒与自残行为之间的关系，以及哪些因素可能增加这种风险。此外，还需研究有效的**非药物干预措施**，如心理支持、危机干预和社区资源的整合，以降低急性戒断期间的自杀风险。同时，文章建议进一步研究如何通过**药物治疗**和**心理干预**相结合的方式，来优化对这些高风险患者的管理。

最后，文章总结指出，StUD的研究和治疗需要一个**多学科协作**的框架，以应对这一复杂问题。目前，关于StUD的研究仍存在许多空白，特别是在评估、治疗、预防以及特定人群的干预措施方面。因此，未来的研究应更加关注StUD与精神疾病、其他医学问题之间的相互作用，并探讨如何在不同社会和文化背景下制定更具适应性的干预策略。同时，研究还应更加注重**少数族裔群体**的需求，以减少健康不平等并提高整体公共卫生水平。通过这些努力，有望在未来为StUD患者提供更全面、更有效的治疗和支持体系。