超短型巴雷特食管诊断后持续存在的高风险及发育不良的风险

《The American Journal of Gastroenterology》：High Risk of Persistence and Risk of Dysplasia After Diagnosis of Ultrashort Barrett's Esophagus

食管下段超短Barrett食管（U?BE）的患病率、持续风险及异型增生预测因素。美国退伍军人队列研究显示，U?BE占新诊断BE的22.6%，其中51.5%持续存在BE，白人和西班牙裔患者更易持续。随访3.88人年，U?BE组异型增生/肿瘤年发生率19.5/1000人年，低于较长BE段组（33.8/1000人年），但差异不显著。种族（白人、西班牙裔）是持续BE的独立危险因素，但未发现异型增生预测因子。建议对高危种族U?BE患者加强监测。

　　### 解读：巴雷特食管的超短段病变与癌症风险的关系

巴雷特食管（Barrett's Esophagus, BE）是一种由长期胃食管反流病（GERD）引发的食管黏膜病变，其特征是正常鳞状上皮被柱状上皮取代，被认为是食管腺癌（Esophageal Adenocarcinoma, EAC）的唯一已知前驱病变。然而，对于超短段巴雷特食管（Ultrashort Barrett's Esophagus, USBE）的管理仍存在不确定性。USBE通常指在食管胃交界处（Gastroesophageal Junction, GEJ）长度小于1厘米的柱状上皮病变，尽管它在临床实践中较为常见，但其是否具有与较长段BE相同的癌变风险仍然是一个有争议的问题。

本研究通过分析美国退伍军人事务部（VA）医院的数据，探讨了USBE在首次诊断时的患病率，以及USBE患者中持续存在BE的风险因素。同时，研究还评估了USBE患者在后续随访中出现异型增生（Dysplasia）或癌症的可能性。这些信息对于改进BE的筛查策略和个体化管理具有重要意义。

#### 研究背景与意义

近年来，食管腺癌的发病率在全球范围内显著上升，尤其是在美国。这种癌症的5年生存率仍然较低，只有约20%，并且大多数患者在确诊时已处于晚期。因此，早期发现和监测BE对于降低EAC的发病率和死亡率至关重要。目前，关于BE的诊断标准存在一定的不一致性，一些医学指南建议对长度小于1厘米的病变进行活检，而另一些则没有这样的限制。这种差异可能影响对USBE的识别和管理。

尽管USBE在临床实践中较为常见，但关于其是否具有更高的癌变风险，仍然存在诸多争议。一些研究指出，USBE的癌变风险较低，但也有研究发现，即使在短段BE中，也可能出现异型增生或癌症。因此，明确USBE的临床特征和癌变风险，对于制定更有效的筛查和监测策略至关重要。

#### 研究方法与数据来源

本研究是一项回顾性队列研究，分析了1990年11月至2022年6月期间在德克萨斯州休斯顿的迈克尔·E·德贝凯退伍军人事务医疗中心（MEDVAMC）接受胃镜检查并被诊断为BE的患者。研究团队通过病理数据库筛选出首次诊断为USBE的患者，并追踪他们的后续胃镜检查记录。研究的主要目的是评估USBE患者中持续存在BE的比例，以及这些患者出现异型增生或癌症的风险。

研究对象被分为两组：一组是持续存在BE的患者，另一组是后续胃镜检查中未发现BE的患者。研究还比较了这两组在人口学和社会经济特征上的差异，包括种族、性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟和饮酒习惯等。此外，研究还分析了在持续存在BE的患者中，异型增生的累积发病率和发病率，并评估了这些患者与较长段BE患者之间的差异。

为了评估这些差异，研究团队使用了卡方检验（χ2 test）和逻辑回归模型（Logistic Regression Models）进行统计分析。此外，研究还采用了Cox比例风险模型（Cox Proportional Hazards Models）来预测异型增生和癌症的发生率。研究数据来源于病理数据库和电子病历系统，涵盖了患者的基线特征和随访信息。

#### 研究结果

在研究中，共有739名患者被诊断为BE，其中167名（约22.6%）在首次胃镜检查中被诊断为USBE。在这些USBE患者中，86名（约51.5%）在后续的胃镜检查中仍持续存在BE，而67名（约40.1%）在后续检查中未发现异型增生。研究发现，持续存在BE的患者中，非裔美国人和西班牙裔的比例较低，而非裔白人和西班牙裔的比例较高。然而，在年龄、性别、吸烟和饮酒习惯、BMI等方面，这两组患者之间没有显著差异。

进一步的分析显示，非裔白人和西班牙裔患者在持续存在BE的风险上存在显著差异。非裔白人患者的持续存在BE风险比非裔黑人患者低，而西班牙裔患者的持续存在BE风险则显著高于非裔黑人患者。这一发现提示，种族和民族可能是持续存在BE的重要预测因素。此外，研究还发现，在USBE患者中，持续存在BE的患者中，异型增生的累积发病率较高，但与较长段BE患者相比，异型增生的发病率并没有显著差异。

研究团队还分析了异型增生的累积发病率和发病率。在3,880.7人年随访期间，USBE患者中出现异型增生或癌症的比例为19.5/1,000人年，而较长段BE患者的这一比例为33.8/1,000人年。尽管异型增生的发病率在USBE患者中较低，但研究并未发现显著的差异。此外，研究还发现，在持续存在BE的患者中，异型增生的发病率与较长段BE患者相比并没有显著差异。

#### 讨论与分析

本研究的结果表明，USBE在首次诊断时的患病率较高，且在后续随访中持续存在BE的比例也较高。尽管USBE通常被认为与较长段BE相比风险较低，但研究发现，USBE患者中异型增生或癌症的发病率并不显著低于较长段BE患者。这一发现对现有的筛查和监测策略提出了挑战，提示在某些情况下，USBE患者可能需要更密切的监测。

此外，研究还发现，非裔白人和西班牙裔患者在持续存在BE的风险上较高。这可能与这些人群的某些社会人口学特征有关，例如较高的胃食管反流病发病率、肥胖率以及吸烟和饮酒的比例。然而，研究并未发现显著的异型增生预测因素，这表明在USBE患者中，异型增生的发生可能与多种因素有关，而不仅仅是种族或社会人口学特征。

研究还指出，USBE患者中异型增生的累积发病率较高，这可能与这些患者中存在较高的已知风险因素有关，如年龄、性别、肥胖和吸烟等。这提示，即使在较短的BE段中，也可能存在较高的癌变风险，因此，对于USBE患者的筛查和监测需要更加谨慎。

#### 临床意义与未来方向

本研究的结果对于改进BE的筛查和监测策略具有重要意义。尽管USBE在首次诊断时的患病率较高，但其癌变风险并不显著低于较长段BE患者。因此，临床实践中应考虑对USBE患者进行更频繁的胃镜检查和活检，以及时发现异型增生或癌症。

此外，研究还发现，非裔白人和西班牙裔患者在持续存在BE的风险上较高，这提示在某些人群中，可能需要更加密切的监测。然而，研究并未发现显著的异型增生预测因素，这表明在USBE患者中，异型增生的发生可能与多种因素有关，而不仅仅是种族或社会人口学特征。

未来的研究方向应包括进一步探讨USBE患者中异型增生的发生机制，以及寻找更有效的预测工具，如组织病理学检测和分子生物学标志物。此外，研究还应关注不同种族和民族群体之间的差异，以制定更加个体化的筛查和监测策略。

#### 限制与挑战

尽管本研究提供了有价值的见解，但也存在一些局限性。首先，研究是回顾性的，可能存在分类错误和残留混淆因素。其次，研究将最终的胃镜检查前的任何治疗作为进展的标志，这可能影响BE的进展和异型增生的发病率。此外，研究对象仅限于美国退伍军人，因此其结果可能无法推广到更广泛的人群。

另外，研究中还存在一定的分类误差，不同胃镜医生对BE段长度的评估可能存在差异。这种误差可能部分解释了USBE和较长段BE患者之间没有显著差异的原因。最后，尽管研究样本量较大，但异型增生的发生率仍然较低，这可能导致某些结果的统计学意义被低估。

#### 结论

本研究的结果表明，USBE在首次诊断时的患病率较高，且在后续随访中持续存在BE的比例也较高。非裔白人和西班牙裔患者在持续存在BE的风险上较高，而异型增生的发病率在USBE患者中并不显著低于较长段BE患者。因此，对于USBE患者，应考虑进行更频繁的胃镜检查和活检，以及时发现异型增生或癌症。此外，研究还提示，种族和民族可能是持续存在BE的重要预测因素，但异型增生的发生可能与多种因素有关，需要进一步的研究来明确。

未来的研究应关注USBE患者中异型增生的发生机制，并寻找更有效的预测工具。同时，应进一步探讨不同种族和民族群体之间的差异，以制定更加个体化的筛查和监测策略。此外，研究还应关注不同医疗实践模式对USBE诊断和管理的影响，以优化临床实践并提高患者的整体预后。