在混合式背侧保留鼻整形术中优化患者选择：对50例患者的回顾

《Plastic and Reconstructive Surgery》：Refining Patient Selection in Hybrid Dorsal Preservation Rhinoplasty: A Review of 50 Patients

鼻背保存术（DPR）的适应证、手术技术与临床效果分析。采用回顾性研究评估50例初次DPR联合开放鼻尖塑形术（杂交术式）的临床结果，提出基于骨性与软骨性鼻解剖的DPR患者选择算法，包括鼻背美学线对称性、鼻骨长度、鼻中隔强度等关键指标，并详细描述高鼻中隔条切除、骨压顶技术及三维稳定固定等核心操作步骤，术后无并发症且美学与功能效果满意。

　　近年来，鼻整形手术在医学领域中不断发展，多种技术被应用于改善患者的鼻部形态与功能。其中，背侧保留鼻整形术（Dorsal Preservation Rhinoplasty, DPR）作为一种相对新颖且具有潜力的术式，因其在保留鼻部结构完整性方面的优势而受到越来越多外科医生的关注。DPR的核心理念是尽可能保留鼻部中段（mid-vault）的结构，同时通过精细化的手术技巧来调整鼻背的形态。这种技术通常与开放性结构鼻尖整形术结合使用，形成一种混合式手术方案，以实现更好的美学效果和功能性改善。

在临床实践中，DPR的应用并非适用于所有患者。外科医生需要根据患者的解剖结构、鼻部形态以及功能需求，对是否适合采用DPR进行科学评估。这一评估过程涉及对鼻部骨骼和软骨结构的详细分析，包括鼻背的对称性、鼻尖的形态、鼻基底的宽度、鼻梁的长度以及鼻中隔的稳定性等。此外，患者的皮肤厚度、鼻部整体比例以及术前是否存在鼻中隔偏曲等潜在问题，都会影响DPR的实施效果。因此，制定一个系统化的患者选择算法，是确保DPR成功实施并达到理想结果的关键。

通过回顾50例接受混合式鼻整形术的患者案例，研究者发现DPR在特定患者群体中表现出了良好的效果。然而，对于某些解剖结构不适合的患者，DPR可能导致鼻部结构不稳定，甚至引发鼻塌陷等并发症。因此，明确哪些患者更适合DPR，而哪些患者则更适合采用传统的结构性鼻整形术，成为临床决策中的重要环节。该研究提出的算法强调了在评估患者时，需综合考虑鼻部骨骼和软骨的形态特征，以确定最佳的手术方案。

DPR的成功实施依赖于多个关键因素。首先，鼻背的美学线条是否对称且具有保留价值是判断患者是否适合DPR的重要依据。如果鼻背的美学线条较为宽大、不对称或存在明显的偏曲，那么DPR可能不是最佳选择，而应优先考虑部分鼻背减容术（component dorsal reduction）。其次，鼻梁的高度和形态也需要仔细评估。对于鼻梁较低或鼻部形态复杂的患者，可能需要采取更精细的手术方法，以确保术后鼻部的稳定性和美观性。此外，鼻中隔的强度和形态同样至关重要。鼻中隔较弱或存在严重偏曲的患者，使用DPR可能会导致鼻部支撑不足，进而影响术后效果，甚至出现长期鼻塌陷等问题。

在手术过程中，DPR通常结合开放性手术入路进行，以提供更广泛的视野和操作空间。开放性手术不仅有助于精确调整鼻部中段的形态，还能在术中重新评估鼻部结构，判断是否需要进一步进行结构性鼻整形。对于部分鼻背减容术，通常需要更精确的骨性操作，如使用骨性截骨术（osteotomies）来调整鼻梁的形态，而在DPR中，这些操作可能被简化或避免，以减少对鼻部结构的干扰。因此，DPR更适合用于鼻背形态较为简单、对称且鼻中隔支撑良好的患者。

DPR的具体操作包括多种技术手段，例如使用高鼻中隔剥离术（high septal strip resection）来处理较小的鼻背隆起，或采用中鼻中隔Z形翻转术（midseptal Z-flap technique）来处理中等程度的鼻背隆起。这些技术的选择取决于鼻背隆起的大小、形态以及患者的整体鼻部结构。同时，鼻部的稳定性和支撑性也需要在术中得到充分关注，例如通过放置缝线（如聚二甲基硅氧烷缝线，PDS suture）来加固鼻背结构，防止术后出现鼻背隆起复发或塌陷等问题。

除了鼻背的处理，鼻尖的塑形同样需要高度关注。DPR通常与结构性鼻尖整形术相结合，以实现更自然的鼻尖形态。鼻尖塑形过程中，外科医生会采用多种缝合技术和结构性移植物（如鼻中隔延伸移植物，septal extension graft），以控制鼻尖的旋转度和突出度。这些技术能够提供更稳定的鼻尖形态，同时减少对鼻中隔的过度操作，从而降低术后并发症的风险。

此外，鼻部软组织的处理也是DPR的重要组成部分。软组织的张力、弹性以及分布情况都会影响术后恢复效果。因此，在手术过程中，外科医生需要根据患者的个体差异，采取适当的软组织调整措施，如使用鼻翼基底切除术（alar base resection）或鼻翼边缘移植物（alar rim graft）来改善鼻翼形态，防止鼻翼塌陷或不对称等问题。同时，术中还需要关注鼻部的“死腔”（dead space）处理，以减少术后肿胀和炎症反应，从而加快恢复过程并提高患者满意度。

在临床实践中，DPR的推广和应用逐渐增多，但其适应症仍需严格把握。尽管有研究表明，DPR与结构性鼻整形术在患者满意度方面没有显著差异，但在某些情况下，DPR可能更容易导致鼻部结构不稳定，因此必须通过科学的术前评估和术中操作来确保其有效性。为了进一步优化DPR的应用，研究者提出了一个实用的患者选择算法，该算法综合考虑了鼻部的骨骼和软骨特征，为外科医生提供了清晰的指导原则。

随着鼻整形技术的不断进步，外科医生对DPR的理解和应用也在不断深化。许多专家认为，DPR不仅能够改善鼻部外观，还能在一定程度上保留鼻部的生理功能，例如维持鼻腔通气能力。然而，DPR的成功实施需要外科医生具备较高的技术水平和丰富的临床经验。对于一些复杂的鼻部形态，如S形鼻梁或鼻中隔严重偏曲的情况，DPR可能并不适用，而应采用更传统的结构性鼻整形术。因此，建立一个系统化的患者选择流程，不仅有助于提高手术成功率，还能减少术后并发症的发生率。

总之，DPR作为一种创新的鼻整形术式，其应用需要在严格的适应症筛选下进行。通过综合考虑患者的鼻部解剖结构、美学需求以及术后功能恢复，外科医生可以更有效地利用DPR的优势，同时避免其潜在的局限性。随着更多研究的开展和临床经验的积累，DPR的适应症范围有望进一步扩大，成为鼻整形领域的重要技术之一。